SYGEPLEJERSKEN nr. 28 1996.

Virker antiterapeutisk

AF CHARLOTTE FRENDVED HANSEN, JOURNALIST.

Kan benzodiazepiner forenes med psykoterapi, eller modvirker stofferne den terapeutiske proces? Det var emnet for et seminar ved Amtshospitalet i Nykøbing Sjælland den 4. juni. Spørgsmålet har ikke et enkelt svar, men det ser ud som om, at benzodiazepinernes virkning kan hæmme en vellykket psykoterapi.

Benzodiazepiner kan blokere for fremgang i en psykoterapi og i visse tilfælde virke direkte antiterapeutisk, var konklusionen på et seminar på Amtshospitalet i Nykøbing Sjælland den 4. juni. Stoffernes angstdæmpende effekt kan være uhensigtsmæssig i terapisammenhæng, og det samme gælder for den påvirkning af hukommelse og koncentrationsevne, som benzodiazepinerne giver.

Seminaret var arrangeret af speciallæge i psykiatri Jens Frydenlund, som har arbejdet med benzodiazepinproblematikken i mange år. Blandt de 70 deltagende psykiatere og psykologer var Ilse Kristensen. Hun er klinisk psykolog ved Amtshospitalet i Nykøbing Sjælland og har både ambulante og indlagte patienter i terapi.

"Jeg har gennem årene mange gange oplevet, når jeg arbejde de med mennesker, der fik benzodiazepiner sideløbende med terapien, at det var, som om de ikke rigtig flyttede sig. I hvert fald ændrede situationen sig ikke så meget i forhold til, hvad jeg ville forvente, i forhold til indsatsen, arbejdsmængden, tiden og i forhold til diagnosen," siger Ilse Kristensen.

Først for et års tid siden, da Ilse Kristensen hørte om Jens Frydenlunds erfaringer, gik det op for hende, hvor meget benzodiazepinpåvirkningen faktisk betyder.

"Sommetider har det undret mig, at der ikke skete noget i en terapi, så hurtigt som forventet. Og jeg har haft det oppe til supervision for at finde ud af, om der var noget, jeg havde overset," siger hun: "Nu kan jeg se, at det har været på grund af benzodiazepinbehandlingen."

En af oplægsholderne ved seminaret var Peder Terpager Rasmussen, overlæge i psykiatri ved Sygehuset Øresund. Han fortalte, at Lægemiddelkataloget - for at advare mod ukritisk brug af benzodiazepiner - skriver: "Medikamentel behandling af neurotiske tilstande bør ... principielt være adjuvans (tilsætning red.) til en eller anden form for psykoterapi."

"Men når vi har patienter i yores gruppe terapier, er vi nødt til at bede dem om at holde op med at tage benzodiazepiner, ellers får de ikke noget ud af terapien," sagde Peder Terpager Rasmussen. Han mener, at en meget stor del af patienter i langtidsbehandling med benzodiazepiner udmærket er i stand til at holde op med medicinen, hvis terapeuten beder om det.

Eksperimenter med dyr

Den anden oplægsholder ved seminaret, psykolog Hans Henrik Jensen fra Bispebjerg Hospital, beskrev forskellige eksperimenter, der fortæller noget om benzodiazepiners virkning.

Et forsøg viser, hvordan rotter reagerer efter at have fået benzodiazepiner i en stressfyldt situation (1):

En rotte sættes ned i en kasse, der er delt i to rum af en skillevæg i midten.

I første afdeling af forsøget er der sat strøm til kassens gulv, så rotten får elektriske stød i poterne. Når den får stød, hopper rotten over skillevæggen og ind i kassens anden halvdel. Her får den også stød og hopper tilbage igen. Rotten vil blive ved med at hoppe frem og tilbage, indtil den tages op af kassen.

I anden afdeling af forsøget sættes rotten ned i kassens ene rum, og der lægges låg på, så den ikke kan hoppe over. Nu får rotten ikke stød, men den bliver urolig fordi den kan huske, hvad der skete i første del af forsøget.

I tredje del af forsøget sættes samme rotte igen ned i kassen uden låg. Den begynder igen at hoppe over skillevæggen, selv om der nu ikke er strøm i gulvet. Den vil hoppe frem og tilbage måske ca. 100 gange. Så har den opdaget, at der ikke længere er noget, der gør ondt, og den falder til ro.

Forsøget gennemføres igen, men nu får dyret et benzodiazepinpræparat før anden afdeling af forsøget, hvor den skal sidde under låget (uden strøm). Medicinen gør, at rotten bliver mindre urolig, mens den er lukket inde. Men når samme rotte når frem til tredje afdeling af forsøget og sættes ned i kassen igen, kan den tilsyneladende ikke bruge erfaringen fra indespærringen under låget. Den hopper frem og tilbage over skillevæggen måske 170 gange før den falder til ro, altså mange flere gange, end rotten, der har været medicinfri under hele forsøget.

Forsøg med rotter siger måske - måske ikke - noget, om hvordan mennesker reagerer under tilsvarende omstændigheder. I hvert fald kan den angstdæmpende virkning være en af forklaringerne på, hvorfor benzodiazepiner modvirker psykoterapi. Formålet med psykoterapi er som regel, at patienten efterhånden skal lære at kunne udsætte sig for de situationer, der fremkalder angst. For at lære det, er det nødvendigt at udsætte sig for den stressfyldte situation, gennemleve angsten og opdage, at det ikke er så slemt. Efterhånden lærer patienten at tolere stress uden at reagere med voldsom angst.

Modvirker stress-tolerance

Et andet eksperiment - også med rotter - viser, at benzodiazepiner blokerer for udviklingen af tolerance over for stress (2): En rotte sættes i den ene ende af en løbebane. I den anden ende af banen er der mad. I forsøgets første fase, indlæringsfasen, lader man nogle rotter få mad, hver gang de når til den anden ende af banen. Resten af rotterne får kun mad hver tredje gang. Dyrene lærer lige hurtigt at løbe ned og søge efter belønningen.

Ved anden del af forsøget er der ingen mad, der hvor den plejer at være. Alligevel løber rotterne i begyndelsen ned og undersøger stedet, når de slippes løs på banen. Men efterhånden opdager de, at de bliver snydt, og så holder dyrene op med at løbe. De rotter, der i indlæringsfasen blev vænnet til at få mad hver gang, holder hurtigt op med at løbe, når de er blevet »skuffede« nogle gange. Mens de rotter, der i indlæringsfasen kun blev belønnet hver tredje gang, de er mere stædige og bliver ved med at løbe mange flere gange. Det er, som om de har opnået en tolerance over for den stress, der ligger i at blive snydt for belønningen.

Samme effekt opnår man derimod ikke, hvis rotterne er blevet behandlet med benzodiazepiner i forbindelse med indlæringen. Så opgiver rotterne lige hurtigt i anden del af forsøget, hvadenten de er vant til at få mad hver gang eller hver tredje gang.

Medicinen har modvirker udviklingen af tolerance over for stress.

Ved seminaret blev der draget paralleller til, hvordan mennesker reagerer for eksempel i en gruppeterapi:

Det er i sig selv en stressfyldt situation at sidde i en gruppe. Mange patienter føler sig ubehageligt tilpas. Men efterhånden sker der det, at de vænner sig til situationen, opdager at det ikke er så farligt. De lærer at tolerere den stressfyldte situation. Hvis patienten kan tage den erfaring med sig ud i verden, er en del af formålet med gruppeterapien opfyldt.

Men hvis patienten får benzodiazepiner, kan medicinen tænkes at modvirke udviklingen af tolerance over for stress, og patienten får ikke noget ud af terapien.

Edderkoppeskræk

Hans Henrik Jensen gav dog også eksempler på, at nogle former for terapi fungerer udmærket i kombination med benzodiazepinpræparater, for eksempel behandling af en simpel fobi som edderkoppeskræk ved hjælp af fobitræning. Træningen foregår ved, patienten udsættes for edderkopper ol efterhånden lærer, at de ikke er farlige. Først ser patienten på billeder af dyret, sene rører patienten ved plastikedderkopper, kigger på levende edderkopper i et lukket glas, og til sidst rører patienten ved levende edderkopper. En vellykket træning ender med, at patienten kan have store edderkopper kravlende på sig uden at blive bange. Et forsøg har vist, at fobitræning ved edderkoppeskræk virker lige så hurtigt og effektivt, hvis patienten har fået benzodiazepiner under træningen (3). Ved forsøget anvendte man det korttidsvirkende benzodiazepin alprazolam. Medicinen havde oven i købet den positive effekt, at patienten i starten af træningen føler sig mindre skrækslage Træningen er derfor muligvis mindre ubehagelig. Det skal nu undersøges, om virkningen af træningen varer ved.

Erfaringer fra kliniske undersøgelser viser at langtidsresultaterne af adfærdsterapi er mindre stabile, hvis terapien er foregået under benzodiazepinbehandling.

Ifølge Hans Henrik Jensen kan der vær flere forklaringer på fænomenet. l visse situationer fremkalder benzodiazepiner - ligesom også alkohol og barbiturater såkaldt »state-dependent learning«, eller tilstandsbunden indlæring. Det betyder det, der er lært under påvirkning af stoffet ikke kan genkaldes i stoffri tilstand.

Men Hans Henrik Jensen mener, at en mere sandsynlig forklaring er såkaldt attribution: Når der sker fremskridt i en terapi er patienten tilbøjelig til at tilskrive det faktorer uden for sig selv. Når patienten får det bedre forbindelse med en tabletbehandling, attribueres fremskridtet tabletterne. Når tabletbehandlingen holder op, bortfalder også grunden til fremskridtet, og derfor får patienten tilbagefald.

Ved en stor britisk-canadisk undersøgelse (4) har man set på patienter, der lider af panikanfald, og som samtidig har social fobi (agorafobi). Forskellige grupper af patienterne er forsøgt behandlet med benzodiazepinet alprazolam, med en kombination af fobitræning og alprazolam og med fobitræning alene. Behandlingen blev gennemført over otte uger, hvorefter de patienter, der havde fået medicin, blev trappet ud. Der var i første omgang ingen forskel på resultatet i de to grupper, der havde fået fobitræning med og uden alprazolam, men der var flere tilbagefald i den første gruppe. Det gode resultat kunne ikke opretholdes, efter at alprazolambehandlingen var afsluttet. En opfølgning på undersøgelsen har vist, at alprazolams negative virkning på fobitræningen sandsynligvis hænger sammen med attribution.

Fælles for de undersøgelser, der viser, at benzodiazepiner forringer udbyttet af psykoterapi, er, at medicinen er givet patienterne i forholdsvis høje doser, påpeger Hans Henrik Jensen.

"Men attributionseffekten vil være til stede uanset dosisniveau. Derfor bør man altid, når man kombinerer psykologisk og medicinsk angstbehandling, se det som en integreret terapi. Man må være opmærksom på alle de virkninger og bivirkninger, der kan optræde. Og man må tilrettelægge sin aftrapningsprocedure derefter," siger Hans Henrik Jensen.

"Man bør ikke bare betragte medicinen, soni noget der gives ved siden af den psykologiske behandling. Man må have det med ind i terapien og være meget opmærksom på medicinens effekt. Hvis man gør det, vil man måske slippe uden om de største vanskeligheder ved brug af benzodiazepiner i angstbehandlingen," siger han.

Hukommelse og følelser

Flere undersøgelser har vist, at større doser af benzodiazepiner har negativ virkning på hukommelsen og på andre kognitive funktioner. Patienter i benzodiazepinbehandling fungerer intellektuelt dårligere end mennesker, der ikke får medicin.

Ved en svensk undersøgelse (5) har man sammenlignet en gruppe benzodiazepinafhængige patienter med en kontrolgruppe. Benzodiazepingruppen klarede sig dårligere end kontrolgruppen ved en række intelligenstest. Patienterne blev derefter trappet ud af benzodiazepinbehandlingen og testet igen efter et år. Ved den nye prøve klarede de sig på niveau med kontrolgruppen.

Psykolog Ilse Kristensen har praktisk erfaring i psykoterapi med patienter i benzodiazepinbehandling, og efter at de er trappet ud. Hun mener, at patienternes koncentrationsevne lider under medicinen: "De har svært ved at koncentrere sig, og det påvirker også deres evne til at hæfte sig ved, hvad der foregår i terapien," siger hun: "Når de bliver trappet ud og er medicinfri, hører jeg dem ofte sige, at de er blevet bedre til at koncentrere sig. De kan for eksempel bedre læse en bog."

Der er ikke enighed om, hvorvidt benzodiazepiner indvirker på følelseslivet. Men Ilse Kristensen er ikke i tvivl:

"Det kan godt være, at benzodiazepiner ikke har nogen virkning på de ekspressive følelsesudtryk. Den måde man udtrykker sig på. Men i hvert fald dæmpes den selvoplevede følelseskvalitet. Den dybde, som patienterne oplever i deres følelser, bliver helt klart påvirket. Og i en terapi er der jo fokus netop på de oplevede følelser," siger hun.

Ilse Kristensen mener også, at påvirkningen af følelserne kan være med til at handikappe patienterne i deres sociale liv:

"I sociale sammenhænge spiller det ind, hvor meget man kan mærke sig selv. Når de indre følelsesmæssige oplevelser dæmpes, bliver det også sværere for patienten at begå sig i sociale sammenhænge," mener hun.

Det kan nytte

Ilse Kristensen mener dog godt, at der kan være effekt af psykoterapi også hos patienter i benzodiazepinbehandling.

"Det kan godt nytte at lave psykoterapi på patienter i benzodiazepinbehandling. Men resultaterne kommer langsommere, og på nogle områder kan man komme ud for, at patienten overhovedet ikke flytter sig", siger hun.

Hun stiller ikke krav om, at patienter være medicinfri, for at hun vil tage dem i terapi, men hun mener, at man bør stræbe efter en aftrapning af medicinen, så snart patienten er klar til det. Hun fortsætter med terapien, mens patienten er i abstinesfasen og forsøger blandt andet at hjælpe patienten til at håndtere nogle af abstinenssymptomerne, for eksempel den større følsomhed over for sanseindtryk, som kan optræde. Ilse Kristensen har fulgt en del patienter før, under og efter en benzodiazepinaftrapning. Hun har ikke indtryk af, at fænomenet »state dependent learning« (tilstandsbunden indlæring) spiller nogen stor rolle for hendes patienter.

"Når patienten er ude af medicinen, ser jeg ofte, at nogle af frugterne af det forudgående arbejde begynder at vise sig," Ilse Kristensen. Det er ikke hendes indtryk at den terapi, der foregår under benzodiazepinbehandlingen, er helt spildt.

Litteratur

  1. Taub, J., Taylor, P. og Smith, M. et al.: »Methods of deconditioning persistent avoidance: Drugs as adjuncts to persistent response prevention«, Physiological Psychology 1977, 5, side 67 - 72.
  2. Gray, JA: »Interactions between drugs and behavior therapy«. Eysenck, Hj. og Martin, l. (Eds.) 1987: »Theoretical foundations of behavior therapy«. Plenum Press, New York.
  3. Gøtestam, K., Taylor, C og Trabert W.: »Mecanisms of exposure treatment of phobia«. Kasvekis, Y., (Ed.) 1995: »25 years og scientific progress in behavioral and cognitive therapies«, Ellinika Grammata Publ. Greece.
  4. lsaac M. Marks et al: »Alprazolam and Exposure Alone and Combined in Panic Disorder with Agoraphobia«, British Journal of Psychiatry 1993, 162, side 776
  5. Tönne, U. et al.: »Neuropsychological changes during steady-state drug use, withdrawal and abstinence in primary benzodiazepine-dependent patients«, Acta Psychiatrica Scandinavica 1995, 91, side 299 - 304.

Nøgleord: Benzodiazepiner, psykoterapi.

SYGEPLEJERSKEN 28/96

Bragt på www.benzoinfo.dk med forfatterens tilladelse.

[top] [indhold] [artikler]