CYCLOPYRROLONER:
AFHÆNHIGHED OG NEDTRAPNING I ALMEN PRAKSIS

Jens C. Frydenlund Nielsen, Speciallæge i psykiatri

Afsnit for ambulant psykiatri, øst, Helsingør Sygehus, Esrumvej 145, 3000 Helsingør.

Udgivet første gang på benzoinfo.dk den 9. marts 2006.

Med sundhedsministerens udspil den 31. december 2003 er der fra ministeriel side sat fokus på forbruget og ordinationen af sovemedicin i almen praksis. Der er fra politisk side et krav om at forbruget skal sænkes indenfor en periode af 2 år. Sker dette ikke overvejes kontrol af lægernes ordinationsvaner og kopieringspligt. Praktiske retningslinier for hvorledes læger i almen praksis skal løse problemet foreligger ikke. En overskuelig og praktisk afprøvet metode beskrives her velegnet til læger i almen praksis.

Baggrund

En ny generation af af sovemedicin kommer ind på det danske marked i begyndelsen af 90'erne. Forbruget er siden vokset så det i 2002 omfatter omkring 219.000 personer, heraf 143.000 kvinder og 76.000 mænd. (ref 1)

Cyclopyrrolonerne - (se skema 1b) bliver i begyndelsen udråbt som sikrere og absolut ikke vanedannede. De bliver modtaget godt blandt patienter og læger. Relativt hurtigt får de et nyt kælenavn som placerer dem i et nyt forhold overfor den gamle sovemedicin. I daglig tale hedder de i dag indslumringspiller og den gængse opfattelse er at de er ganske harmløse medikamenter set i forhold til den gamle sovemedicin af benzodiazepintypen. Den første advarsel mod de nye sovemidler kommer i ugeskrift for læger (ca) 1995. Her offentliggør bivirkningsnævnet de første danske rapporter og bivirkninger ved brug af cyclopyrroloner. (ref 2) Trods dette øger forbruget til det niveau som kendes idag med et stigende antal storforbrugere. Storforbrugere - defineres som personer, der gennem en sammenhængende periode på mindst 30 dage har fået ordineret mere end den dobbelte mængde af den anbefalede dosis - udgør i 2002 5% af alle brugere og står for 20% af det samlede forbrug. (ref 1)

Regler

Sundhedstyrelsen anbefaler at cyclopyrroloner højst bliver anvendt i 14 dage. (se cirkulære - ref 3). Trods klare retningslinier udskrives der i dag cyclopyrroloner til mange patienter som må karakteriseres som langtidsbrugere idet mange anvender sovemidlet år efter år.

Den kliniske udfordring

Artiklens formål er primært at belyse de kliniske vanskeligheder, som kan opstå ved brug i almen praksis. Dette illustreres gennem et antal patienthistorier.

Derefter beskrives en nedtrapningsmodel, som er velegnet til brug i almen praksis. Metoden er kendt blandt læger der er specialiserede i behandling af lægemiddelafhængighed og den er blevet beskrevet af professor emeritus H. Ashton. (ref 4)

Følges nedtrapningens anvisninger vil mere end 90% af patienterne kunne gennemføre nedtrapningen i samarbejde med deres egen læge i almen praksis. Indlæggelse på sygehuse eller andre institutioner til afgiftning bliver overflødig.

Bivirkninger

Der bør ikke herske tvivl om at cyclopyrroloner er gode sovemidler hvis de anvendes tidsbegrænset i en veldefineret periode op til 14 dage. I klinisk sammenhæng har cyclopyrroloner en begrænset virkningstid. Anvendt ud over en 14 dags periode er de sammenlignet med placebo ikke nævneværdigt bedre. Der findes desværre ikke langtidsundersøgelser som belyser dette forhold.

Det kan generelt ikke anbefales at anvende cyclopyrroloner mere end fire uger da der foreligger potentielle muligheder for at udvikle tolerance, med deraf eskalerende doser, psykisk og fysisk afhængighed.

Samtidigt med denne udvikling kan der ske markante adfærdsmæssige og psykiske forandringer. Der opstår ikke ualmindeligt en lang række psykiske symptomer som ikke kædes sammen med den igangværende behandling.

Symptomer af depressiv karakter i varierende grad der spænder fra humørsvingninger med letvagt irritabilitet, døgnvariationer, nedstemthed og dysfori. Ofte optræder symptomer som energiforladthed og træthed. Endvidere ses rastløshed og uro der med tiden udvikler sig til angst. En angst som kan vokse i takt med at behandlingen fortsætter og som kan resultere i panikanfald. I situationer uden medicin kan angsten blive så tilpas intensiv, at patienterne bliver så desperate, at de i denne tilstand reagerer overilet. Desperationen kan drive patienterne til kriminelle handlinger for at kunne skaffe sig sovemidler og ikke ualmindeligt lede til selvmordsforsøg fordi de ikke kan holde tilværelsen ud.

Episoder hvor patienten fremstår medicinpåvirket eller personlighedsforandret er kommentarer pårørende ofte peger på.

Sovemedicinen tages almindeligvis med det argument fra patientens side, at hvis de ikke anvender sovemedicin, så har de ikke overskud til at fungere dagen efter, fordi de ikke har sovet. Ofte bliver langtidsbrugere kognitivt påvirkede. I dagligdagen ukoncentrerede, mister overblikket og husker dårligere end hvis de ikke havde anvendt medicin.

Cyclopyrrolonernes bivirkninger minder på mange måder om de bivirkninger som ses ved langtidsbrug af benzodiazepiner. De adskiller sig dog fra benzodiazepinerne ved at cyclopyrrolonbrugere som er afhængige kan have større problemer ved at nedtrappe fra selv relativt små doser og ved at den afhængige ofte reagerer med større desperation.

En hypotese kan være at cyclopyrrolonernes halveringstid gør at lægemidlet er hurtigere ude af kroppen. Det hurtige fald i serumkoncentrationen medfører en kraftid abstinensreaktion som patienten ikke kan holde ud.

Reboundfænomener - reboundinsomnia - er almindeligt forekommende. I klinisk sammenhæng sammen med toleranceudviklingen er dette lægens største udfordring når nedtrapningen skal planlægges.

Motivationsfasen

Et spørgsmål som ofte stilles er: Hvorledes motiverer man patienterne til at holde op med at tage sovemedicin?

Spørgsmålet om motivation handler i lige så høj grad om den behandlende læges motivation for at tale med patienten om brugen af sovemedicin. Så - hvad er det der gør, at du ikke taler med patienten om at holde op med at bruge sovemedicin?

Svarene på dette spørgsmål er mange. En del orker ikke at tage diskussionen med patienten. Det er for besværligt, det tager for lang tid og lige nu er venteværelset fuldt.

Det er ikke altid et spørgsmål om motivation. Det kan i lige så høj grad være et spørgsmål om at ændre rutiner i konsultationen. Flere danske undersøgelse (ref 5) påpeger at medicinforbruget kan reduceres hvis patienterne skal møde personligt op i konsultationen i stedet for at få fornyet deres recepter via telefonen.

Det er i mødet med patienten at den motiverende samtale begynder. Man kan endnu engang informere patienten om de uhensigtsmæssige forhold som kan opstå ved langtidsbrug. Man kan advare om afhængigheden og reboundfænomener, frem for alt påpege at medicinen har en begrænset virkningsvarighed. I klinisk henseende har medicinen ikke den virkning den skal have efter ganske få ugers brug. Det at patienten har brugt medicinen så lang tid nu (måneder - år) er næsten et bevis i sig selv for at de kan undvære medicinen.

Et argument de færreste har svært ved at tro - fordi de jo har prøvet at holde op med medicinen flere gange - og hver gang har resultatet været, at de har ligget søvnløse en eller flere dage lige ind til de startede på medicinen igen.

Her bør lægen bidrage med sin viden om afhængighed og abstinensbehandling. Han bør påpege at man ikke kan lægge cyclopyrrolonerne fra sig fra den ene dag til den anden uden at man får væsentlige abstinensrelaterede problemer. Der må en langsom nedtrapning til for at mildne reboundsymptomerne og abstinenssymptomerne !

Kærnen i den motiverende samtale er at give patienterne tilstrækkelig information om den situation de befinder sig i. De fleste patienter vil kunne forholde sig til oplysningerne og langt de fleste holder relativt hurtigt op med at bruge medicinen. Mange uden større problemer.

Det informationsmateriale som man i almen praksis kan få brug for kan hentes fra internet. (Se litteraturlisten). Det kan være en god støtte i samtalen at kunne henvise til en eller to gode artikler som belyser emnet.

De afhængige patienter bør man have god tid i begyndelsen inden en eventuel nedtrapning planlægges og påbegyndes. Det kan være en god ide at invitere en pårørende med til de indledende samtaler. En medicinfri ægtefælle eller anden pårørende kan i det lange forløb vise sig at være en god støtte og samtidig en god iagttager til de positive forandringer, som patienten gennemgår og først opdager senere i forløbet (nedtrapningen).

Vignetter - 5 Cases

Case-1 Forstærket krisereaktion i forbindelse med dagligt brug af sove- og nervemedicin. (skema 2)

31-årig kvinde henvises akut til psykiatrisk vurdering. Patientens samlever har bemærket at hun indimellem ændrer adfærd og opfører sig bizart. En dag da han kommer hjem finder han hende siddende på køkkengulvet med kaffemaskinen foran sig. Hun er forvirret. Fortæller at hun er ved at lave kaffe.

I anamnesen beskrives tidligere arbejdsrelaterede traumatiske oplevelse der få år forinden har ledt til psykiatrisk behandling med antidepressiva, beroligende medicin og sovepiller. Efter en kortere behandlingsperiode stopper patienten selv behandlingen.

Et år senere efter en episode med trusler begynder hun igen at bruge Oxazepam og Imozop. Under denne periode observeres den mærkelige adfærd og personlighedsforandringen.

I forbindelse med henvisningen anbefales patienten at påbegynde en nedtrapning. Resultatet bliver at hun i vredesmod seponerer behandlingen og efterfølgende bliver abstinent. Via egen læge genstartes behandlingen med Oxazepam 7,5 mg x 3 og Imozop 7,5 mg x 2 hvorefter hun føler sig "normal" igen.

Et nyt nedtrapningsforsøg resulterer i et alvorligt selvmordforsøg og indlæggelse på medicinsk afdeling. Patienten fortæller nu at det er uoverkommeligt at sænke Oxazepam og Imozopdosis. Mindste dosisreduktion udløser kaftige abstinenssymptomer og desperation.

På baggrund af dette ændres behandlingen til nedtrapning efter Ashtons metode (ref. Se nedtrapningsskema 2). Nedtrapningen gennemføres nu uden større vanskeligheder. Patienten passer sit arbejde og anvender som støttemedicin tablet Truxal 15 mg efter behov.

Case-2 Paradoxreaktion med ændret adfærd og forvirring.

En 57-årig mand i ledende stilling henvises til psykiatrisk vurdering pga. personlighedsforandring og mærkelig adfærd på arbejdspladsen. Han ledsages af fællestillidsmanden til forsamtalen. Det oplyses at de ansatte er bekymrede for sikkerheden på arbejdet og man mistænker at det er et alkoholmisbrug med i billedet.

Patienten understreger at han ikke drikker. I anamnesen beskrives tiltagende stressende arbejdsforhold som medfører at patienten får søvnproblemer. Fire måneder før forsamtalen får patienten via egen læge sovemedicin, tablet Imozop 7,5 mg til natten.

Kort tid efter oplever patienten psykiske symptomer i form af mareridt, flashbacks - gamle traumer dukker pludseligt op og tiltagende forvirring.

Forvirringen bliver så udtalt at han ikke kan varetage sine daglige arbejdsopgaver.

En uge efter seponering af sovemedicinen forsvinder symptomerne.

Case-3 Eskalerende medicinforbrug med udvikling af polyfarmaci. (skema 3)

52-årig kvinde henvises fra egen læge til psykiatrisk vurdering. Af anamnesen fremgår det at det er kendt at patienten gennem de sidste 20 år har været afhængig af Stilnoct. Det daglige forbrug er på ca. 6-7 tabletter dagligt samt efter behov. Dertil hører ti års migræneanamnese. Egen læge har forgæves forsøgt at få patienten igang med en nedtrapning. Den faste medicinske behandling ved henvisningstidspunktet består af Stilnoct 60 - 70 mg, Nobligan 50 mg x 3-5, Apozapam 5 mg x 2, Cipramil 20 mg x 1 og Petidin 100 mg eller Morfin x 2.

Egen læge og familien oplever situationen som uholdbar. Patienten er hjemme meget medicinkrævende og truer ofte med at kaste sig ud i selvbeskadigende handlinger hvis hun ikke får medicin.

Efter forsamtale udfærdiges et nedrapningsskema efter Ashtons metode. Over seks trin af tre ugers varighed skiftes Stilnoct ud med Diazepam. Derefter påbegyndes en langsom nedtrapning hvor dosis sænkes med 1 mg Diazepam med op til fire ugers interval. Nedtrapningen er planlagt til at vare to til tre år.

Inden medicinskiftet er gennemført gør patienten et nyt selvmordsforsøg. Hun skaffer sig adgang til den indlåste medicin og tager en overdosis, bringes til skadestuen til udpumpning og er hjemme igen efterfølgende dag. Derefter administreres medicinen fra hjemmeplejen med daglig udbringning af medicinen til hjemmet.

Nedtrapningen har siden forløbet uden større problemer. Patienten anvender tablet Truxal 15 mg efter behov, som hun administrerer selv.

Case-4 Affektiv sygdom med forværring af depressions symptomerne ved behandling med gaba-receptor agonister. (skema 4)

60-årig mand indlægges akut på intensiv afdeling efter alvorligt selvmordsforsøg, hvor han har stukket sig dybt i brystet med en køkkenkniv. Patienten har en mangeårig psykiatrisk anamnese der omfatter en ængstelig personlighed og recidiverende depressive episoder. Den medicinske behandling er gennem flere år en kombinationsbehandling af antidepressiva, anxiolytika og hypnotika.

Det vurderes at situationen er udløst af den medicinske behandling. Patienten tilrådes medicinsanering i form af nedtrapning af vanedannende medicin.

Netrapningen af Oxazepam og Imovane påbegyndes men patienten har svært ved at gennemføre den pga. abstinensrelaterede klager. Nedtrapningen ændres og følger Ashtons anvisninger hvorefter den gennemføres ukompliceret.

Som støttemedicin har patienten under nedtrapningen fået tablet Truxal 15 mg efter behov max x 6 pr. døgn. Patientens psykiske grundlidelse stabiliseres betydeligt og kan kan efterfølgende reducere den medicinske behandling til Litarex og Mianserin og anvender udelukkende dette som forebyggende behandling. Mod søvnproblemer anvendes Truxal.

Case-5 Tidligere misbruger med misbrugsrecidiv, hurtig tolerance udvikling og kontroltab. (skema 5)

43-årig kvinde med kendt misbrugsanamnese henvises til psykiatrisk vurdering i forbindelse med rehabiliteringsudredning. Patienten har været medicinafhængig frem til hun bliver afvænnet første gang 1994. Hun gennemfører efterfølgende en uddannelse og planlægger at vende tilbage til arbejdsmarkedet. En ægteskabelig krise medfører søvnproblemer. Hun begynder atter at anvende Imozop 7,5 mg med et forbrug der hurtigt accelererer til 15 til 20 tabletter dagligt. Der opstår hurtigt bivirkninger i form af søvnforstyrrelser, humørsvingninger, initiativløshed, energiforladthed m.m.

Fra socialforvaltningens side skønner man ikke at patienten er i stand til at arbejde. Behandlingsmuligheder og prognose efterlyses.

I samarbejde med egen læge, hjemmeplejen og socialforvaltningen udarbejdes en nedtrapningsplan ad modum Ashton. Over en tre måneders periode skiftes sovemedicinen ud med Diazepam (se skema 5). Diazepam dosis reduceres med 1 mg med en til to ugers interval og medicinen administreres fra hjemmeplejen med udbringning dagligt. Nedtrapningen er planlagt til at vare et til to år.

Under den indledende del af nedtrapningen vender patienten tilbage til sin praktikplads for at fortsætte sin arbejdstræning.

Nedtrapningsmodeller

I vore nabolande Sverige, Norge og England har der gennem mange år været fokus på lægemiddelafhængighed.

Lægerne Stefan Borg og Britt Wikander startede en specialiseret nedtrapnings klinnik 1984 på St. Görans Sjukhus i Stockholm, som kun varetog nedtrapning af patienter med lægemiddelafhængighed. Deres arbejde er beskrevet i forskellige artikler og bøger. (ref bog 6).

De kliniske aspekter ved benzodiazepinafhængighed og den nedtrapningsmodel som er blevet anvendt på St. Göran Sjukhus er tidligere blevet beskrevet i dette tidsskrift. (ref 7)

De engelske professorer M. Lader og H. Ashton har gennem deres forskning og talrige publikationer været toneangivende indenfor behandlingen af lægemiddelafhængige i England. Først i 2002 bliver H. Ashtons manual oversat til dansk og er nu tilgængelig for alle læger på internet (ref 4B). Ashton anbefaler langsom nedtrapning med Diazepam.

Planlægning af nedtrapninger: 10 små anvisninger

Som udgangspunkt bør det understreges at nedtrapningsmodellen er gennemprøvet. Patienterne bliver ikke udsat for unødig overlast og stress hvis anvisningerne følges.

Kunsten ved at udarbejde en nedtrapning er at sammensætte den på en sådan måde at patienterne kan leve og fungere "normalt" hjemme med et minimum af abstinenssymptomer og så lidt støttemedicin som muligt. Nedtrapninghastigheden er afpasset individuelt.

Planlægningsfasen

1. Det indledende møde mellem patienten og lægen er vigtigt. Patienten bør forberedes og informeres om den forestående behandlingsplan. Informationen bør være mundlig og skriftlig. Brug en velegnet artikel. Video med samme information kan være en stor hjælp for patienter med kognitiv påvirkning. Hjemme kan de se den efter behov. Pårørende er almindeligvis en god støtte for patienterne. De bør inviteres til at deltage i forløbet. Informationen skal gentages ofte, og når nedtrapningen påbegyndes så husk at spørge patienterne om de er indforståede med den nye behandlingsplan. Dvs. at begynde på nedtrapningen.

2. Fastfrys den medicinske behandling på den gennemsnitlige dosis cyclopyrroloner som patienten har brugt de sidste 2 til 4 uger. Brug dette som udgangspunkt for planlægningen af nedtrapningen. Understreg at alle efter behov ordinationer seponeres samtidigt og at det er kontraindiceret at anvende cyclopyrroloner og benzodiazepiner ved behov under nedtrapningen. Efter en til to uger begynder 3. fase af behandlingen.

3. Skift til Diazepam. For patienter i kombinationsbehandlingbehandling med cyclopyrroloner og benzodiazepiner udskiftes det lægemiddel som har den korteste halveringstid først og veksles til Diazepam i ekvipotent dosis. Dosis ses i skemaet ovenfor og fremgangsmåden ses i nedtrapningseksemplerne for de fem cases. Der udskiftes en dosis, svarende til mindste styrke af det pågældende lægemiddel med omkring en uges interval. Udskiftningen kan tage fra en uge til flere måneder alt efter hvor meget medicin patienten får!

4. Diazepam nedtrapningen begyndes almindeligvis først når udskiftningen er gennemført. Som udgangspunkt beregnes den samlede ekvipotente dosis Diazepam. For patienter der behandles med så store mængder medicin, at den ekvipotente mængde Diazepam overstiger 20 mg Diazepam dagligt, kan nedtrapning indledes forsigtigt samtidigt med at udskiftningen forløber sideløbende.

Diazepamdosis sænkes med 1 mg hver uge. Hos storforbrugere kan dosis i begyndelsen hos enkelte sænkes hurtigere. I takt med at nedtrapningen skrider frem og når Diazepam dosis bliver tilstrækkelig lav dvs. 5 til 20 mg oplever mange patienter at abstinenssymptomerne bliver værre. Nedtrapningsintervallet øges da fra en uge til to til fire uger og dosis sænkes da med højst 1 mg for hvert trin. I enkelte tilfælde kan der være tale om op til tre måneders intervaller.

5. Grundprincipper under nedtrapningen

5.1 Dosis øges ALDRIG. Tiltager abstinenssymtomerne fordi man nedtrappede en for stor dosis eller med for kort interval. Stop da nedtrapningen. Vent en uge eller mere til abstinenssymptomerne er faldet til ro.

5.2 Undgå kaffe og andre koffeinholdige drikke. Koffein neutraliserer Diazepams gunstige sederende virkning.

5.3 Undgå øl, vin og spiritus. Alkohol har en umiddelbar positiv dæmpende virkning, når den findes i kroppen. Den potenserer Diazepam m.m. Efterfølgende ses ofte 2 til 4 dage senere en negativ reboundreaktion. Dette forstyrrer nedtrapningen og kan forlænge den. Patienterne bør afholde sig fra alkohol i 3 - 6 måneder efter afsluttet nedtrapning.

5.4 Rammerne for nedtrapningen er individuelle og nedtrapningsplanen bør udarbejdes i samråd med patienten. Patienten bør have sikkerhed for at planen kan justeres ved behov. Planen er retningsgivende med indbyggede fleksible rammer i forhold til hvor mange mg der nedtrappes og hvor hurtigt. I begyndelsen er det en god ting at tale med patienten inden dosis sænkes for at høre om de er parate til at fortsætte.

6. Samtaler under nedtrapningen bør primært være af støttende og informerende karakter, i begyndelsen med to til fire ugers interval. Når patienterne er fortrolige med nedtrapningsplanen og kan forholde sig til de abstinenssymptomer som blusser op, hver gang dosis sænkes, så møder man patienten med en til fire måneders interval.

Et abstinens-rating-skema kan være en støtte ved samtalerne (se www.benzoinfo.dk). Skemaet kan anvendes med en måneds interval. Den visuelle analogskala kan på en enkelt måde illustrere hvorledes abstinenssymptomerne langsomt klinger af under og efter nedtrapningen.

7. Tidsperspektivet for nedtrapning i almen praksis er almindeligvis 6 til 18 måneder. Dog afhængig af startdosis. I sjældne tilfælde strækker en nedtrapning sig over længere tid.

8. Støttemedicin. Man bør efterstræbe en nedtrapningshastighed der er så skånsom at støttemedicin undgås. Ved indikation for støttemedicin kan højdosisneuroleptika og antihistaminer anvendes. Disse lægemidler bør anvendes med forsigtighed hos ældre pga. deres mange bivirkninger - herunder tendens til at udløse blodtryksfald. (ex. Nozinan 5-25 mg, Truxal 5-25 mg, Melleril 25 mg, Atarax 10-25 mg, Lergigan (svensk for Prometazin /red.) 25 mg osv) I sjældne tilfælde kan depressive symptomer opstå under nedtrapningen. I den sammenhæng anbefales mianserin 10-30 mg (Tolvon) eller Mirtazapin 15 - 30 mg (Remeron). Tryptofan og Melatonin har ofte god søvnregulerende effekt uden de samme bivirkninger som førnævnte lægemidler. Disse lægemidler virker bedst efter at nedtrapningen er gennemført. Tryptofan og Melatonin er receptpligtige i Danmark.

9. Alternative tiltag som kan være virkningsfulde spænder vidt fra kropsmassage, til ophold i varme bassiner, motion og akupunktur.

10. Patienter som en gang tidligere er blevet afhængige af lægemidler - bør aldrig genstartes i behandling med vanedannende lægemidler med mindre det er på vital indikation.

Efterbehandlingen

Behandlingsarbejdet slutter ikke med nedtrapningen. Det store arbejde begynder først når den sidste tablet er blevet taget.

Mange patienter oplever det som om, at det psykiske abstinenssymptomer er sejlivede og ikke forsvinder selvom de har gennemgået en langsom nedtrapning. Når de har sluppet den sidste halve eller kvarte tablet oplever de at symptomerne fortsætter. Angsten, uroen, energiforladtheden og søvnforstyrrelserne varer ved, synes de. Objektiv kan såvel pårørende og lægen ofte se en markant bedring i patientens almentilstand længe før patienten selv bliver opmærksom på denne.

Det er vigtig at være opmærksom på at symptomerne først kulminerer 6 uger efter sidste tablet. Der går almindeligvis 4 til 8 uger inden patienten kan mærke at abstinenssymptomerne begynder at aftage.

Lægen bør være mere opmærksom på patienten i denne periode og der bør være mulighed for at kunne tilbyde en ekstra akutsamtale eller to i denne fase. Mange bliver forskrækkede over deres egen reaktion, skræmmes af deres nedstemthed og de negative tanker om livet som kan opstå i denne fase.

Lægens kontakt til patienten giver næsten altid den fornødne tryghed og ro som skal til for at kunne fortsætte efterbehandlingsarbejdet. Det at gentage informationen og påpege at symptomerne snart aftager er den oplysning som hurtigt får patienten til at falde til ro. Men også den viden / forvisningen om at jeg altid kan ringe til min egen læge giver tryghed og ro.

Vær opmærksom på at tilbagefald - eller det at tage en enkelt tablet i ny og næ - for ligesom bare at kunne få en enkelt nat god søvn midt i denne elendige efterbehandlingsfase - kan betyde at symptomerne blusser op på ny med fornyet styrke.

Billedligt talt svarer det til at blive slået hjem i ludo og man skal starte om igen. Symptomerne bliver igen som da den sidste tablet blev fjernet.

Søvnen

80 til 90 % af patienterne oplever under nedtrapningen at søvnen på en eller anden måde er blevet bedre. En mild forværring kan indtræde i efterbehandlingsfasen og giver almindeligvis ingen grund til større bekymringer. Søvnen normaliseres hurtigt. To til tolv uger efter nedtrapningen oplever hovedparten af patienterne at der ikke er større problemer med nattesøvnen.

Omkring 10% af patienterne der nedtrappes fra behandlingen med cyclopyrrolonerne har en oplevelse af, at de har en dårlig søvn som gør, at det er nødvendigt at anvende støttemedicin eller anden form for hypnotika.

I den sammenhæng bør det understreges at der ikke findes dokumentation for, at det giver mening at skifte til et andet lægemiddel som aktiverer GABA-receptor systemet. Skift til andre cyclopyrroloner eller benzodiazepiner vil blot betyde at man skal begynde forfra.

Hovedparten af de patienter som har behov for hypnotika vil kunne klare sig med højdosisneuroleptika eller med sederende antidepressiva.

Man bør især med ældre mennesker tage en grundig diskussion om søvnens naturlige udvikling med alderen og i den sammenhæng påpege, at man ikke kan forvente, at kunne sove uafbrudt 8 til 12 timer dagligt. De fleste mennesker kan klare sig med 4 til 7 timer søvn pr. døgn. I forlængelse af dette kan det være passende at tale om søvnhygiejne.

Resume

Cyclopyrrolonerne er kommet for at blive og forbruget er stadigt stigende. Mange mennesker udvikler en svær afhængighed af disse lægemidler og kan ikke uden en ekstaordinær indsats holde op med at anvende dem. Cyclopyrroloner bør ikke anvendes mere end en til to uger. I de seneste år er der kommet flere artikler som advarer mod brugen. (8, 9, 10, 11, 12, 13 og 14)

Professor emetitus H. Ashton har gennem årene givet anvisninger på en nedtrapningsmetode som vil kunne være til gavn for alle praktiserende læger som ønsker at hjælpe deres patienter til at holde op med at anvende cyclopyrroloner og benzodiazepiner.

Litteraturliste

1. Overvejelser om behovet for eventuelle overvågningstiltag for benzodiazepiner m.v. Indenrigs- og sundhedsministeriet, 21. November 2003, j.nr: 2003-13001-34

2. Jensen JB. Sundhedsstyrelsen. Bivirkningsindberetning for 1995. Zolpidem - eufori, konfusion/hallucination og suicidalforsøg. Ugeskrift for læger 1995; 157 1369.

3. Sundhedsstyrelsens cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. 1. marts 2003.

4. A) Benzodiazepiner. Prof. Emeritus H. Ashton, www.benzo.org.uk , Engelsk version.
B) Benzodiazepiner. Prof. Emeritus H. Ashton, www.benzoinfo.dk , Dansk version

5. Noe-Nygaard E & Ovesen LC. Ændres forbruget hos langtidsbrugere af benzodiazepiner ved samtaletilbud i almen praksis ? Ugeskr. læger 1992; 154 (37) : 2485-88.

6. Johansson K & Tönne U. 1992. Risk för tillvänjning föreligger - att bemöta och behandle läkemedelsberoende. LIC Förlag. ISBN 91-7584-258-0

7. Frydenlund Nielsen J. Benzodiazepiner - kliniske aspekter ved brug og nedtrapning. Månedsskrift for Praktisk lægegerning 1997; 75: 1433-1443.

8. Hist A, Sloan R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care (Cochrane Review) The Cochrane Library 2003, Issue 1, 2003 http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003346.htm

9. Kuntze MF et al. Excessive use of zopiclone: a case report. Swiss Med Wkly 2002; 132: 523.

10. Aragona M. Abuse, dependence, and epileptic seizures after zolpidem withdrawal: review and a case report. Clin Neuropharmacol 2000 sept-oct: 23 (5): 281-3

11. Rosenberg M. Letter to the Editor: Zolpidem Abuse Am J Psychiatry 2001; 158: 1330-1331.

12. Correas Lauffer J et al. Abuse, tolerance and dependence of zolpidem three case reports. Actas Esp Psiquiatr. 2002 Nov-Dec; 30 (4) : 259-62.

13. Hajak G et al. Abuse and dependense potential for the non-benzodiazepine hypnotics zolpidem and zopiclone: a review of case reports and epidemiological. Addiction 2003 oct; 98 (10): 1371-8.

14. Rappa LR et al. Detoxification from high-dose zolpidem using diazepam. Ann Pharmacother. 2004 apr: 38(4): 590-4.

GABA-receptoragonister (skema 1a)

Cyclopyrroloner (*) og benzodiazepiner
Generisk navndosisHandelsnavn
Chlordiazepoxid10mg72Klopozod, Risolid
Diazepam5mg72Apozepam, Diazepam, Esculid, Hexalid, Stesolid, Valaxona, Valium
Dikaliumchloazepat5mg72Traxen
Clobazam10mg40Frisium
Clonazepam0,5mg40Rivotril
Flunitrazepam0,5mg24Flunipam, Flunitrazepam, Rohypnol, Ronal
Nitrazepam5mg24Apodorm, Dumolid, Mogadon, Nitrazepam, Pacisyn
Estazolam2mg17Deprinocte, Domnamid (afregistreret)
Bromazepam3mg15Broman, Lexotan
Alprazolam0,5mg12Alprazolam, Alprox, Tafil
Lorazepam1mg12Lomesta, Lorabenz, Temesta
Lormetazepam1mg10Pronoctan
Oxazepam15mg10Alopam, Oxabenz, Oxapax, Serepax,
Temazepam10mg8Dormapam, Normison, Temazepam
Brotizolam0,25mg5Lendorm
Triazolam0,125mg3Dumozolam, Halcion, Rilamir, Triazolam, Triazoral
GABA-agonister
Zopiclone *7,5mg7Imovane, Imosop
Zolpidem *10mg3Sovigen, Stilnoct
Clomethiazol200mg 4Hemineurin
Baclofen10mg 5Baklofen, Lioresal
Zaleplon *5 mg1Sonata Nyhed registreret 2000

Skemaet er medtaget som hjælpemiddel, når der i almen praksis skal udarbejdes nedtrapningsskemaer. Da mange patienter ofte er i behandling med både cyclopyrroloner og benzodiazepiner samtidigt medtages sidstnævnte for overskuelighedens skyld.

Diazepam er et af de mest foretrukne lægemiddeler ved nedtrapninger. For Cyclopyrrolonernes vedkommende fremgår det at de ekvipotente doser af 7,5 mg Zopiclone, 10 mg Zolpidem og 5 mg Zaleplon svarer til 5 mg Diazepam. !!

CYCLOPYROLONER (skema 1b)
Generisk navne-doseSalgsnavn
Zopiclone *7,5mg 7Imovane, Imosop
Zolpidem *10mg3Sovigen, Stilnoct
Zaleplon *5 mg1Sonata Nyhed registreret 2000

NEDTRAPNINGSSKAMAER (2-5) BEHANDLINGS OG DOSERINGSSKEMA FOR:

case 1 (skema 2)
Trin / ugemorgenmiddageftermiddagaften/natdiazepam eq dosis
UdgangspunktAlopam 10mgImozop 15 mg= 13 mg
trin 1 / 1Stesolid 4 mgImozop 15 mg= 14 mg
trin 2 / 2Stesolid 4 mgImozop 7,5 mg
Stesolid 4 mg
= 13 mg
trin 3 / 3Stesolid 4 mgImozop slutte
Stesolid 8 mg
= 12 mg
trin 4 / 4Stesolid 4 mgStesolid 7 mg= 11 mg
trin 5 / 5Stesolid 3 mgStesolid 7 mg= 10 mg
trin 6 / 6Stesolid 3 mgStesolid 6 mg= 9 mg
trin 7 / 7Stesolid 2 mgStesolid 6 mg= 8 mg
trin 8 / 8Stesolid 2 mgStesolid 5 mg= 7 mg
trin 9 / 9Stesolid 1 mgStesolid 5 mg= 6 mg
trin 10 / 10Stesolid 1 mgStesolid 4 mg= 5 mg
trin 11 / 11Stesolid 1 mgStesolid 3 mg= 4 mg
trin 12 / 12Stesolid 1 mgStesolid 2 mg= 3 mg
trin 13 / 130Stesolid 2 mg= 2 mg
Stesolid 1 mg= 1 mg
Slut

Behandlingsforslaget gå ud på at skifte fra Alopam og Imozop til Stesolid som er noget stærkere. Det har istedet en længere halveringstid og er detfor længere i kroppen. Dette gør nedtrapningssymptomerne mildere. 1mg Stesolid svarer til ca 3 mg Alopam. Dvs at dosissænkningen er mindre på denne måde.

I højre side findes den samlede dosis medicin udregnet til Stesolid (=diazepam) 15 mg Alopam og 7,5 mg Imozop svarer til 5 mg Stesolid (diazepam)

case 3 (skema 3)
Trin / ugemorgenmiddageftermiddagaften/natdiazepam eq dosis
UdgangspunktApozepam 5mgStilnoct 60 mg= 35 mg
trin 1 / 1Stesolid 4 mgStilnoct 60 mg= 34 mg
trin 2 / 2Stesolid 8 mgStilnoct 50 mg
Stesolid 0 mg
= 33 mg
trin 3 / 3Stesolid 8 mgStilnoct 40 mg
Stesolid 4 mg
= 32 mg
trin 4 / 4Stesolid 8 mgStilnoct 30 mg
Stesolid 8 mg
= 31 mg
trin 5 / 5Stesolid 8 mgStilnoct 20 mg
Stesolid 12mg
= 30 mg
trin 6 / 6Stesolid 8 mgStilnoct 10 mg
Stesolid 16mg
= 29 mg
trin 7Stesolid 8 mgStesolid 20mg= 28 mg
trin 8Stesolid 8 mgStesolid 19mg= 27 mg
trin 9Stesolid 8 mgStesolid 18mg= 26 mg
trin 10Stesolid 8 mgStesolid 17mg= 25 mg
trin 11Stesolid 8 mgStesolid 16mg= 24 mg
trin 12Stesolid 8 mgStesolid 15mg= 23 mg
trin 13Stesolid 8 mgStesolid 14mg= 22 mg
trin 14Stesolid 8 mgStesolid 13mg= 21 mg
osv.
case 4 (skema 4)
Trin / månedmorgen middageftermiddagaften/natdiazepam eq dosis
UdgangspunktAlopam 15mgAlopam 15mg
Stilnoct 10 mg
= 15 mg
trin 1 / 1Alopam 7½mgAlopam 15mg
Stilnoct 10 mg
= 12½ mg
trin 2 / 2Alopam 5 mgAlopam 15mg
Stilnoct 10 mg
= 12 mg
trin 3 / 3Alopam 5 mgAlopam 10mg
Stilnoct 10 mg
= 10 mg
trin 4 / 4Alopam 5 mgAlopam 5 mg
Stilnoct 10 mg
= 8 mg
trin 5 / 5Alopam 2½ mgAlopam 5 mg
Stilnoct 10 mg
= 7 mg
trin 6 / 6Alopam 0 mgAlopam 5 mg
Stilnoct 10 mg
= 7 mg
trin 7 / 7Alopam 0 mgAlopam 2½mg
Stilnoct 10 mg
= 6 mg
trin 8 / 8Stesolid 4 mg= 4 mg
trin 9 / 9Stesolid 3 mg= 3 mg
trin 10 / 10Stesolid 2 mg= 2 mg
trin 11 / 11Stesolid 1 mg= 1 mg
Slut
Case 5 (skema 5)
Trin / ugemorgenmiddageftermiddagaften/natdiazepam eq dosis
Udgangspunkt
Imozop 7½mg
3 + 3 stk = 45 mg3 stk = 22,5 mg3 stk = 22,5 mg3 stk = 22,5 mg= 75 mg
trin 1 / 1
skift per uge
Imozop 37½
Stesolid 4mg
Imozop 15 mg
Stesolid 4 mg
Imozop 22½mgImozop 22½mg= 73 mg
trin 2 / 2Imozop 30 mg
Stesolid 4mg
Imozop 15 mg
Stesolid 4 mg
Imozop 15 mg
Stesolid 4mg
Imozop 22½mg
Stesolid 4 mg
= 71 mg
trin 3 / 3Imozop 22½
Stesolid 12mg
Imozop 15mg
Stesolid 4 mg
Imozop 15 mg
Stesolid 4 mg
Imozop 15 mg
Stesolid 4 mg
= 69 mg
trin 4 / 4Imozop 7½mg
Stesolid 20mg
Imozop 15mg
Stesolid 4 mg
Imozop 15 mg
Stesolid 4 mg
Imozop 15 mg
Stesolid 4 mg
= 67 mg
trin 5 / 5Imozop 7½mg
Stesolid 20mg
Imozop 7½mg
Stesolid 8 mg
Imozop 7½ mg
Stesolid 8 mg
Imozop 15 mg
Stesolid 4 mg
= 65 mg
trin 6 / 6Imozop 0 mg
Stesolid 24mg
Imozop 0 mg
Stesolid 12mg
Imozop 0 mg
Stesolid 8 mg
Imozop 7½ mg
Stesolid 4 mg
= 63 mg
trin 7 / 7Imozop 0 mg
Stesolid 24mg
Imozop 0 mg
Stesolid 12mg
Imozop 0 mg
Stesolid 12mg
Imozop 7½ mg
Stesolid 8 mg
= 61 mg
trin 8 / 8. ugeSep Imozop
Stesolid 24mg
Stesolid 12mgStesolid 12mgStesolid 12mg= 60 mg
trin 9
skift 14. Dag
Stesolid 22mgStesolid 12mgStesolid 12mgStesolid 12mg= 58 mg
trin 10Stesolid 22mgStesolid 10mgStesolid 12mgStesolid 12mg= 56 mg
trin 11Stesolid 22mgStesolid 10mgStesolid 10mgStesolid 12mg= 54 mg
trin 12Stesolid 22mgStesolid 10mgStesolid 10mgStesolid 10mg= 52 mg
trin 13Stesolid 20mgStesolid 10mgStesolid 10mgStesolid 10mg= 50 mg
trin 14Stesolid 19mgStesolid 4 mgStesolid 10mgStesolid 15mg= 48 mg
trin 15Stesolid 19mgStesolid 2 mgStesolid 10mgStesolid 15mg= 46 mg
trin 16Stesolid 19mgStesolid 0 mgStesolid 10mgStesolid 15mg= 44 mg
trin 17Stesolid 17mgStesolid 10mgStesolid 15mg= 42 mg
trin 18Stesolid 15mgStesolid 10mgStesolid 15mg= 40 mg

Nedtrapningen fortsætter med 2 mg hver 2. uge til nul.

www.benzoinfo.dk anvender ikke cookies