Månedsskrift for praktisk lægegerning, november 1997, 75. årgang, side 1433-1443.

Benzodiazepiner

- kliniske aspekter ved brug og nedtrapning

af Jens Frydenlund Nielsen
Forfatteren er psykiater med misbrugs interesser.

Her er kogebogsopskriften på, hvordan benzodiazepinbrugeren kan hjælpes ud af et stadigt forbrug.

Der har fra flere sider været fokus på brugen af benzodiazepiner. Sundhedsstyrelsen har med virkning fra marts 1996 gjort flunitrazepam kopieringspligtigt. Samtidigt anbefales der, at hypnotika højst bruges i to uger og anxiolytika højst i fire uger. I medierne kaldes Danmark "en nation på piller" der advares mod benzodiazepinafhængighed, og der tales om vanskelighederne under den lange abstinensfase.

Jens Frydenlund Nielsen
Jens Frydenlund Nielsen
Foto: Steen Jarbøel

Dette ydre pres og den ofte meget vanskelige opgave det kan være at nedtrappe patienter i almen praksis har fremkaldt en del modløshed hos såvel læger som hos patienter. Mange har efterlyst en konkret fremgangsmåde eller et alternativ.

Artiklens formål er at beskrive en anvendelig nedtrapningsmodel, som har været brugt med gode resultater i Danmark og i udlandet. Samtidigt belyses erfaringerne fra behandlingsarbejde med langtidsbrugere af benzodiazepiner.

Baggrund (virkninger og- bivirkninger)

Benzodiazepinernes virkning er kendt og veldokumenteret. De har en god angstdæmpende, søvnfremkaldende, muskelafslappende og antiepileptisk virkning. Hvor længe de positive egenskaber holder sig, er endnu er uafklaret spørgsmål. Der findes få videnskabelige arbejder (1), som belyser benzodiazepinernes virkning ved årelang daglig anvendelse.

Siden 1961 har det været kendt, at benzodiazepinbehandling kunne afstedkomme abstinenser, når man holdt op med at bruge dem. Selvom denne viden nu er 36 år gammel, er det vanskeligt at besvare følgende problem: Hvordan adskiller man abstinenssymptomer og bivirkninger fra den grundlæggende sygdom? Et klart svar på dette spørgsmål findes endnu ikke, men en beskrivelse af bivirkningerne og abstinensfasen kan anskueliggøre, at en del symptomer ikke nødvendigvis skyldes grundmorbus eller en forværring af denne.

Behandlingsaspekter

Det bør understreges, at dette ikke er et korstog mod de praktiserende lægers måde at anvende medicin på. Formålet med artiklen er først og fremmest at videreformidle viden og erfaringer fra arbejdet med lægemiddelafhængighed. Det er tanken, at artiklen skal kunne inspirere læger og andet sundhedspersonale til at turde begynde at arbejde med de problemer, der kan opstå i forbindelse med langtidsbehandling med benzodiazepiner.

I sundhedssektoren er der en intention om at arbejde efter videnskabeligt afprøvede og beviste metoder. Virkeligheden viser desværre, at der er andre faktorer, som styrer arbejdet. De faktorer der har størst indflydelse er: myter, fordomme, holdninger og mellemmenneskelige processer.

Myter og forestillinger har langt større indflydelse på behandlingen, end man egentligt forestiller sig. I denne sammenhæng kan det være nyttigt, at nævne »Miraculixmyten«: forestillingen om, at lægen er i stand til at lave en trylledrik, der løser alle problemer. Den gamle forestilling er blevet forstærket af de sidste 50 års hurtige lægevidenskabelige udvikling, idet der i dag findes en lang række meget effektive og virksomme behandlingsmetoder. Det er derfor ikke underligt, at mange forestiller sig, at man kan gå til Miraculix for at få lidt trylledrik til at løse det problem, der netop er aktuelt i dag.

Fordommene fortjener en kort beskrivelse. Der findes i sundhedsvæsnet en tendens til at fordømme gruppen af lægemiddelafhængige patienter. De bliver ofte kaldt misbrugere næsten uanset hvilken baggrund de har. Henvisningsdiagnoserne er ofte abusus medicamentalis. Af anamnesen fremgår der ofte at »fru Hansen har misbrugt diazepam i 20 år«. Hvis fru Hansen bliver fornærmet eller krænket, er det forståeligt. Det at være misbruger er for de fleste almindelige mennesker ensbetydende med at være narkoman. Det er en identitet, som kun de færreste vil kunne acceptere. Mest af alt er det krænkende fordi fru Hansen har fået ordineret medicinen af sin egen læge gennem tyve år. Hun har aldrig taget flere tabletter end hun måtte og altid fulgt ordinationen.

Ved at bruge ordet misbruger får situationen en negativ indfaldsvinkel. Patienten respekteres ikke. Det antydes, at hun selv er skyld i sin egen ofte håbløse situation, Og man overser eller undervurderer den væsentligste problemstilling - lægemiddelafhængigheden.

Afhængighed defineres som enten toleranceøgning eller udvikling af abstinenssymptomer. Det bør adskilles fra udtrykket »Misbrug«, som desværre anvendes i flæng, når man i sundhedssektoren beskriver daglige brugere af benzodiazepiner.

Holdningerne er et kapitel for sig. De høres meget almindeligt i samtaler blandt sundhedspersonale. Som eksempler kan nævnes:

  1. Det kan ikke betale sig at gøre noget ved fru Hansens forbrug. Hun er for garnmel og har brugt medicinen i så mange år. Lad hende dog bare fortsætte.
  2. Med de problemer hun slås med på hjemmefronten, er det da klart, at hun behøver noget beroligende.
  3. Efter det hun har oplevet, skal hun selvfølgelig have noget beroligende.
  4. Hende har vi kendt i så mange år og hende kan vi på ingen måde hjælpe. Vi har prøvet alt.

De mellemmenneskelige processer er reaktioner, som de fleste mennesker på en eller anden måde oplever dagligt men sjældent reflekterer over. I psykodynamisk sammenhæng beskrives reaktionerne som »projektiv identifikation« og »modoverføring«. Det er processer, der sker mellem mennesker. Mellem lægen og patienten. Som eksempler kan nævnes følelsen af afmagt, magtesløshed, håbløshed og desperation, som kan opstå under en samtale med en patient. Det kan også være oplevelsen af at »jeg ved ikke hvad jeg skal gøre«, »jeg som læge dur ikke til noget«, eller det at »jeg bør gøre noget«. De fleste kender oplevelsen og erindrer sikkert hvad det fører til. For lægers vedkommende udløser dette en reflektorisk handling - ofte en recept, uden at der er blevet tid til at tænke nærmere over, hvad der er sket i konsultationen.

Det centrale i den nævnte situation kan koges ned til to ord. Det handler om »at være« og »at bære«. Tør man som behandler være nærværende og lægge ører til de meget sørgelige skæbner der fortælles om? Kan man bære de følelser patienterne fremkalder inden i sig? I litteraturen tales der om containing-funktion. Den er yderst vigtig i mange behandlingssammenhænge, særligt her, hvor patienterne har brug for at opleve, at behandleren kan rumme de voldsomme følelser, som kan opstå under en nedtrapning. Hvor patienten bliver beroliget, når behandleren ved at bære afspejler ro og siden returnerer følelserne i en mere rummelig form. Sagt med lidt andre ord: lader behandleren sig ikke smitte af Patientens panik, kan behandlerens rolige fremtoning i sig selv have en beroligende virkning. Lægen behøver ikke at synliggøre disse fænomener over for patienten ved at tale om den. Det er tilstrækkeligt selv at være opmærksom, konstatere at de opstår, for siden at rumme dem indtil samtalen er overstået.

Abstinenssymptomer

Det kan være vanskeligt at forudsige hvem der udvikler abstinenssymptomer og hvilke symptomer en patient kommer til at udvikle. I en række undersøgelser der er gennemgået i to oversigtsartikler (2, 3) konstateres det, at abstinenssymptomer i varierende grad fra lettere til alvorligere og langvarige kan opstå efter konventionel anvendelse af benzodiazepiner. Undersøgelser (4, 5) viser også, at en stor del af langtidsbrugerne med nærmest kroniske besvær/symptomer kan blive symptomfrie og klare sig uden medicin, hvis de hjælpes gennem den vanskelige abstinensfase. Hos en del patienter antages det, at forbruget af benzodiazepiner fortsætter, som led i en ond cirkel for netop at undgå abstinenssymptomerne.

Flere undersøgelser (se 2-5) beskriver de abstinenssymptomer, der kan opstå i forbindelse med en nedtrapning. For at undgå en lang opremsning af symptomer og for ar gøre det mere overskueligt er nogle af abstinenssymptomerne opstillet i skemaform (Skema I). Her fornemmer man endvidere spændvidden i symptombilledets sammensætning. De forskellige forskere finder en meget varierende sammensætning og frekvens i forekomsten af symptomer. I den kliniske hverdag kan man forvente, at omkring halvdelen af patienterne i benzodiazepin behandling ikke udvikler eller far ganske fa abstinenssymptomer ved nedtrapning. Den anden halvdel udvikler symptomer af meget forskellig styrke, sammensætning og varighed. De får ikke nødvendigvis alle de symptomer, som er nævnt i skemaet, men ofte flere af dem. En fjerdedel af patienterne udvikler svære og langvarige symptomer. Netop denne gruppe har meget vanskeligt ved at gennemføre nedtrapningen. Hvorfor vides ikke, men der kan være en sammenhæng med dosis og behandlingstidens længde. Sagt med andre ord er der større risiko for, at udvikle abstinenssymptomer jo større dosis er og jo længere tid man har været i behandling. Men selv den mindste daglige dosis mistænkes for at kunne medføre det der i dag af nogle betegnes som »lavdosisafhængighed«.

Abstinensfasens varighed er særdeles vanskelig at belyse og er utilstrækkeligt videnskabeligt afklaret. Hvis man tilhører den kategori af patienter, der bliver voldsomt besværet af abstinenssymptomer under nedtrapningen, ses det ikke sjældent, at forløbet strækker sig over flere måneder op til flere år. Som tommelfingerregel kan anføres, at abstinensfasen kan vare lige så mange måneder, som det antal år man har været i benzodiazepinbehandling. For en person med et 20 år langt forbrug er det ikke ualmindeligt at se forskellige symptomer op til to år efter nedtrapningen er gennemført. Som anført i skemaet er det ikke primært de vegetative abstinenssymptomer, der er tale om. Det drejer sig altså ikke om synlige og målelige symptomer som for eksempel hjertebanken, grov rysten, forhøjet blodtryk og sveden. De symptomer der er tale om, er ikke direkte synlige for behandleren. Nogle taler om, at det er et psykisk fænomen. For patienten er abstinenssymptomerne ofte voldsomme og tidvis så omfattende, at vedkommende lammes i sine daglige funktioner.

Ofte tolker både behandler og patient de symptomer, der forekommer under nedtrapningen, som et udtryk for den oprindelige lidelse eller en forværring af denne.

Rebound anxiety (6) og rebound insomnia (7) er i behandlingssammenhæng velkendte fænomener. Der er tale om en paradoksal forværring af patienternes oprindelige symptomer, når de nedtrappes. I den kliniske hverdag er det ikke den problemstilling som hyppigst bliver diskuteret. Det er derfor vigtigt at fortælle patienterne, at sove og nervemedicin kan forstærke de oprindelige symptomer. Det lyder banalt, men de fleste patienter bliver forundrede, når de bliver informeret om, at nervemedicin kan forstærke angst. De fleste står uforstående over for beskeden om, at sovemedicin kan fremkalde søvnløshed.

Det tidsmæssige aspekt har mange svært ved at forholde sig til. Mange forundres over at disse symptomer kan vare meget længe. I den sammenhæng er en observationsperiode på to til fire uger for at vurdere patienternes symptomer for kort. Der skal i oftere betydeligt længere observationstid til i for at kunne adskille abstinenssymptomerne fra grundsygdommen. Netop denne fase kan være meget vanskelig ar gennemføre, hvis man ikke er forberedt på, hvorledes forløbet kan være. Nedtrapningsforsøget mislykkes ofte i denne fase af behandlingen, hvor patienten har været medicinfri i to til fire uger. Hvor abstinenssymptomerne endnu ikke har kulmineret. Måske fordi nedtrapningsplanen blev gennemført for hurtigt.

Skema I. Abstinenssymptomer
Peturs
son
Peck
nold
Ashton Hall
ström
Lader Fontaine Tyrer Lader Tyrer
Symptomer/
referencer (A-1)
ABCDEFGHI
Angst, panik, fobier 1001009010044100
Irritabilitet & aggressivitet 56753058311941
Depression & nedstemthed 506610030506423225
Søvnproblemer 10069677010063319158
Uvirkeligheds
oplevelse
2514832131238
Uro og rastløshed
Hukommelses- og
koncentrations
besvær
25691002562832
Ataksi & rysten 8152100755045
Balanceproblemer
og svimmelhed
563883581150
Muskelkramper,
-smerter,
-rykninger (+tics)
635583405825115018
Sanser: Lyd, lys & følesans 5614836058145915
Smagsforstyrrelse 756775643
Tågesyn 2175638
Hovedpine 754592755418
Paræstesier 31100403364
Svedeture 448338641
Kvalme 563867504510
Influenzalignende episoder 528341
Brystsmerter 58

Litteratur til Skema I.

  1. Petursson H, Lader M. Withdrawal from long-term benzodiazepine treatment. BMJ 1981; 283: 643-5.
  2. Pecknold JC, McClure Dj, Fleuri D, Chang H. Benzodiazepine withdrawal effects. Prog Neuro-Psychopharmacol & Biol Psychiat 1982; 6: 5I7-22.
  3. Ashton H. Benzodiazepine withdrawal: An unfinished story. BMJ 1984; 288: 1135-40.
  4. Hallström C, Lader M. Benzodiazepine withdrawal phenomena. Int Pharmacopsychiatry 1981; 16: 235-44.
  5. Lader M. Benzodiazepine dependence. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1984; 8: 85-95.
  6. Fontaine R, Chouinard G, Annable L. Rebound anxiety in anxious patients after abrupt withdrawal of benzodiazepine treatment. Am J Psychiatry 1984; 141: 848-52.
  7. Tyrer P, Owen R, Dawling S. Gradual withdrawal of diazepam after long-term therapy. Lancet 1983; iii: 1402-6.
  8. Lader M, Petursson H. Long-term effects of benzodiazepines. Neuropsychopharmacol 1983; 22: 4: 527-33.
  9. Tyrer P, Rutherford D, Hugget T. Benzodiazepine withdrawal symptomes and propanolol. Lancet 1981; 7: 520-2

 

Benzodiazepinnedtrapningen

Denne anvisning bygger på flere års arbejde med benzodiazepinnedtrapning. Den kan anvendes til såvel indlagte som ambulante patienter. De hovedretningslinier, som fremhæves her, er i overensstemmelse med erfaringer kollegaer har gjort i og uden for Danmark.

  1. Nedtrap helst med det lægemiddel klienten har anvendt i flere år.
  2. Ved samtidig behandling med flere BZ samtidig. Nedtrap det lægemiddel først, som har kortest halveringstid. Almindeligvis sovemidler først. Fortsæt derefter med det andet eller de andre lægemidler.
  3. Nedtrapningstiden er individuel. Hovedreglen er en dosissænkning på ca. 10-20 % med en eller to ugers mellemrum. Hos særligt følsomme måske med op til fire ugers interval. Typisk tager den sidste del af nedtrapningen meget længere tid. Det er ikke ualmindeligt at skære ned til 1 til 5 % af den oprindelige dosis.
  4. Dosis øges ALDRIG hvis abstinenssymptomerne bliver besværlige eller voldsomme. Forlæng i stedet nedtrapningsintervallet med en eller to uger. Nedtrapningen går måske for stærkt.
  5. Aftal altid nedtrapningen med klienten. Foreslå klienten selv at lave et nedtrapningsskema eller gøre det i samarbejde. Brug i videst mulige omfang klientens egne forslag.
  6. Understreg - giv klienten en forsikring om at nedtrapningsskemaet ikke er bindende. Det skal rumme muligheder for intervalændringer. Punkt 4 bør man altid fastholde.
  7. Under nedtrapningen er det vigtigt med regelmæssige støttesamtaler. Disse skal ikke være indsigtsbetonede. Samtalen skal primært indeholde information om abstinenssymptomer, klienten skal bekræftes i egne oplevelser af abstinenssymptomerne. De har brug for at vide, at der er tale om abstinenssymptomer. Informationen skal være kort og præcis. Må gerne gentages hver gang man mødes. I begyndelsen kan det anbefales at mødes ca. 15 min to til tre gange om ugen, fordi de gennemgående ikke orker og ikke kan rumme meget i de første faser af nedtrapningen. Senere en gang ugentligt 30 til 45 min.
    Brug gerne en fiktiv 0 til 10-talskala. Spørg til symptomernes sværhedsgrad og få klienten til at forholde sig til skalaen. De glemmer oftest de fremskridt de gør under nedtrapningen og mærker først meget sent i forløbet de små forandringer, som er indtrådt. Din hovedopgave er derfor også at påvise og påminde klienten om ændringerne.
  8. I nogle tilfælde kan nedtrapningsfasen reduceres til omkring ti til tyve dage hvis klienterne samtidigt behandles med Carbamazepin, der tager toppen af de værste abstinenssymptomer. Der anvendes typisk en dosis af tablet Tegretol Retard på 200 mg x2-3 dagligt. Tegretolbehandlingen afsluttes først to uger efter afsluttet BZ-nedtrapning.
  9. Undgå sovemedicin og anden støttemedicin. Skal der bruges noget, prøv da Truxal eller Nozinan.
  10. Undgå at skifte fra et BZ til et andet BZ. Der findes en række beskrivelser af uventede og uheldige reaktioner i forbindelse med pludselige behandlingsændringer.

 

Behandlingsforløbet (den kognitive påvirkning)

En trediedel af de patienter, som behandles med benzodiazepiner, bliver tydeligt kognitivt påvirket. Ved at anvende en overskuelig demenstest som »Mini-Mental-State« (10) kan benzodiazepinernes virkning på en del af de grundlæggende psykiske funktioner synliggøres for at illustrere nogle af de vaniskeligheder, patienterne er berørt af til daglig.

De kognitivt påvirkede patienter har ofte vanskeligheder med at overskue og strukturere helt elementære ting. Dette kan ses, hvis patienten bliver bedt om at tegne en urskive, hvor tallene skal sættes ind i den rigtige rækkefølge. Det bliver endnu vanskeligere, hvis de bliver præsenteret for figurer som sekskanter (biceller) og terninger. Det kan være særdeles vanskeligt at genkalde sig den tredimensionelle terning og tegne den. Dette indebærer at patienternes rumlige opfattelse er påvirket.

Udsættes patienterne for relativt enkle regneopgaver - det at addere to og to for siden at fordoble resultaterne til man når 1024 (2-4-8-16-32-64-128-256-512-1024) afsløres de vanskeligheder mange patienter kan have i forbindelse med at regne. Ofte kan det være et problem at udregne tocifrede tal. Lignende gør sig gældende ved 100 - 7-prøven og hvis de skal stave ord bagfra. Testen giver et indtryk af, hvorledes patiencernes koncentrationsevne, overblik og korttidshukommelse fungerer. Resultaterne er ofte tankevækkende og skræmmende. På grund af patientens kognitive påvirkning er det vigtigt for behandleren at være tydelig og klar under behandlingsforløbet. I begyndelsen er det ofte tilstrækkeligt med korte men frekvente konsultationer. Begrundelsen er, at patienterne ikke kan rumme og bearbejde for mange informationer. I den sammenhæng er det særdeles vigtigt, at oplysningerne gentages gennem hele behandlingsperioden.

Det er vigtigt at lytte til patienten, at bekræfte og forklare de oplevelser de har. I denne del af arbejdet har mange patienter glæde af at kunne forholde sig til abstinensskemaet (se Skema 2). De har ofte en god evne til at vurdere graden af symptomernes styrke på den subjektive skala fra 0 til 10.

 

Skema 2. Abstinenssymptomer 0= ingen symptomer, 10=meget svære symptomer.
Symptomer/Styrke 012345678910
Angst, panik, fobier            
irritabilitet, aggressivitet, agitation            
Depression, nedstemthed, energi forladt            
Søvnproblemer            
Depersonalisations- (uvirkeligheds)-oplevelse            
Uro og rastløshed            
Hukommelses og koncentrationsbesvær            
Koordinations besvær (ataxi) og rysten            
Balance problemer og svimmelhed            
Muskelkramper, -smerter, -rykninger (+tics)            
Perceptionsforandringer (sanseforstyrrelser)            
1) Lyd- og lysfølsom (foto og fonofobi)            
2) følelsanser - overfølsomhed for smerte, varme og kulde samt stik og berøring og            
3) smagsforandringer (metalsmag)            
Tågesyn            
Hovedpine            
Parestesier            
Svedeture            
Kvalme            
Appetitløshed            
Diarré og/eller forstoppelse            
Influenzalignende episoder            
Hallucinationer            
Brystsmerter            
Mavesmerter            

Samtidig kan de med ugers intervaller under behandlingsforløbet se forandringerne og hvorledes symptomerne gradvist aftager eller varierer i relation til nedtrapningstidspunkter.

Der udvikler sig ofte et mønster i symptomudviklingen med tilknytning til nedtrapningsintervallerne. Abstinenssymptomerne begynder ikke altid samme dag, nedtrapningen påbegyndes. Symptomerne forværres ofte en til to dage efter at dosis er sænket for siden at kulminere efter fire til seks dage. Ved næste nedtrapning gentager symptomudviklingen sig. Ikke sjældent bliver intervallerne længere, efterhånden som nedtrapningen skrider frem. Den sidste tablet ender ofte med at blive filet over i kvarte piller, som bliver listet bort med op til en måneds mellemrum.

Videnskabeligt kan det måske virke uforståeligt - og bortforklares med at patienterne er psykisk afhængige af deres medicin - at det egentlig ikke spiller nogen rolle og at man derfor lige så godt kan fjerne det hele på en gang. For patienterne er nedtrapningen en pinefuld proces, hvor de dagligt skal arbejde med sig selv for at kunne modstå trangen til at tage medicin af gammel vane.

Det tager i gennemsnit er sted mellem tre og ti måneder at nedtrappe patienter efter mange års dagligt brug af benzodiazepiner. Metoden kan virke langsommelig, men den virker for 75% vedkommende. De fleste kan klare sig uden medicin. Men behandlingsarbejdet er langtfra færdigt, når den sidste tablet tages bort. Der forestår nu et længerevarende behandlingsarbejde for at komme de mange fobier til livs, som kan være opstået i løbet af de mange års behandling med benzodiazepiner. Det drejer sig typisk om frygt for at færdes alene ude, for at køre med offentlige transportmidler, for at handle i store forretninger og for at deltage i social sammenhæng med mange mennesker.

I psykiatrisk regi er fremgangsmåden fobitræning, hvor de forskellige problemer udfordres enkeltvist. Ved togfobier ledsages patienterne i begyndelsen af et personale. I starten følges patienten tæt. Afstanden optrappes og senere i forløbet mødes personale og patienten ved endestationen.

I det ambulante forløb kan det være gavnligt at arbejde løsningsorienteret (II) eller kognitivt. Under dette arbejde viser mange patienter sig at have gode ressourcer til at håndtere forskellige situationer ved at anvende forskellige kneb. Sættes dette i system, giver det ofre parienterne mod til at udfordre de angstfremkaldende situationer. Ved at gentage forsøgene lærer patienterne at mestre angsten. Hvorvidt angsten forsvinder som følge af fobitræningen eller som et led i at benzodiazepinbehandlingen er ophørt vides endnu ikke.

Ved afslutningen af nedtrapningen er patienterne ofte forandrede på en række områder. I kognitiv henseende er de mere nærværende. Deres overblik, koncentrationsevne og hukommelse er markant forbedret. De pårørende opdager ofte forandringerne før patienterne. Der opstar nu en forståelse for det samspil, der har været mellem medicinen og, dens indvirkning på psyken.

Fornyelsesarbejdet

For benzodiazepinpatienter i almen praksis findes der ikke en enkel og sikker metode til at nedtrappe alle. Har man ikke tidligere prøver at nedtrappe langtidsbrugere, kan dette arbejde indeholde mange problemer, hvis man ukritisk kaster sig over alle, der er i behandling med benzodiazepiner.

I første omgang kan man drage nytte af erfaringerne fra et par danske undersøgelser, hvor enkle forandringer i de daglige rutiner medførte et stort fald i forbruget af benzodiazepiner. Her vil det være passende at nævne Odder-undersøgelsen (12) hvor lægerne, i stedet for ar udstede recepter, tilbød patienterne en samtale. Dette medførte at forbruget af sovemedicin blev halveret. I Nykøbing Falster (13) fik patienterne information om benzodiazepinerne, hvorefter forbruget faldt. Mange patienter kan tilsyneladende uden større vanskeligheder sænke forbruget og holde op efter en relativt beskeden indsats.

Ovenstående indebærer også, at man skal være opmærksom på den gruppe af patienter, som klager over forskellige bivirkninger under langtidsbehandling med benzodiazepiner. Disse patienter vil gennemgående være mere motiveret for at forsøge at nedtrappe frem for de patienter, der ikke synes de har problemer med behandlingen.

l den første gruppe ser patienterne ikke altid, at der er en sammenhæng med den igangværende behandling og de symptomer de klager over. Oplyst om sammenhængen vil flere sikkert turde begynde en nedtrapning, men arbejdet kan rumme en del vanskelige momenter. En af de første vanskelige situationer man udsættes for er mødet med tvivlen. Patientens spørgsmål om det nu er rigtigt, at det bliver bedre når medicinen bliver taget bort. Forestillingen om at leve uden medicin kan mange måske formulere, men de fleste har svært ved at se det efter 20 års dagligt brug af medicin. Kan man leve uden medicin? Spørgsmålet er svært at svare på. Især hvis man ikke har en stribe af succerige nedtrapninger in mente. Når tvivlen er overvundet, bliver den næste modstander fantasien og forestillingerne.

De fleste mennesker gør sig tanker om fremtidige situationer. Især de angstvækkende situationer, som skal gennemleves i morgen, kan fylde en del. Det at skulle op til tandlægen eller handle i det lokale supermarked kan volde en del problemer. Man gribes af panik allerede ved tanken om at skulle ligge i tandlægestolen eller det at stå i kø ved kassen i supermarkedet. Hvad gør jeg hvis det værste sker? Der er ofte tale om situationer hvor patienten har taget medicinen inden han/hun udsatte sig for den angstvækkende oplevelse. Hvad nu?

Både for lægen og for patienten består en del af behandlingsarbejdet i at kunne og turde udfordre de angstfremkaldende situationer. Vurderet på en subjektiv angstskala fra 0 til 10, hvor 0 er lig ingen angst og 10 er lig med vild panik, vil patienterne med stor sandsynlighed vurdere situationen meget højere dagene inden. Forventningens angst spiller en væsentlig rolle her. Når patienterne siden ser tilbage på den gennemlevede oplevelse og forholder sig til den samme skala efterfølgende dag, når angsten ikke nær så højt op på skalaen.

At arbejde med forventningsangsten på ovenstående skitserede måde kan være medvirkende til at patienterne får en forståelse for, hvilke negative kræfter der kan ligge gemt i forestillingsevnen.

Det er ikke kun patienternes forestillinger der bør udfordres. Det er i lige så høj grad den behandlende læges. Kan og tør man forestille sig, at patienterne kan klare sig uden medicin? Hvad er i grunden årsagen til at man er i tvivl? Er tvivlen min egen, eller er det patientens tvivl der spøger?

På mange måder er det spørgsmål, som er meget vigtige at få besvaret. Det kan være vanskeligt, når man sidder alene i praksis at stilling hertil, og disse situationer vil det være ideelt at have adgang til supervision i arbejdet. Specielt fordi disse situationer giver tvivlen næring og siden kan medføre, at man fatter beslutninger på.et ikke rationelt grundlag. At man handler, uden at det er til gavn for patienten.

Ambulant nedtrapning af langtidsbrugere af benzodiazepiner er ikke en umulig opgave. Det er en udfordring, som for op mod 75% af patienternes vedkommende kan ende med et positivt forløb.

Antaget til publikation 8.4.1997.

 

LITTERATUR

  1. Personlig meddelelse fra KILEN. Institut for läkemedelsberoende, Valhallavågen 60, Stockholm.
  2. Borg S, Blennow G, Sandberg P, Tönne U, Wikander B. Benzodiazepinberoende och andre långtidsbiverkninger - en översikt. Låkartidningen 1986; 83: 321-6.
  3. Lader M. Anxiolytic drugs: dependence, addiccion and abuse. European Neuropsychopharmacology 1994; 85-91.
  4. Wikander B, Borg S, Leifman H, Tönne U. Läkemedelsberoende. Öppenvårdsbehandling med stödkontakt och långsam nedtrapning ger gott resultat. Läkartidningen 1993; 90: 579-82.
  5. Johansson K & Tönne U. Risk för tillvänjing foreligger - att bemöta och behandla läkemedelsberoende. LIC Förlag AB, 1992.
  6. Fontaine R, Chouinard G, Arnable L. Bromazepam and diazepam in generalized anxiety. A placebo-controlled study of efficacy and withdrawal. Psychopharmacol Bull I984; 20: 126-7.
  7. Kalas A, Scharf MB, Kalas JD. Rebound insomnia: a new clinical syndrome. Science 1978; 201:1039-40.
  8. Ries RK, Roy-Byrne PP, Ward NC, Neppe V, Cullison S. Carbamazepine treatment for benzodiazepine withdrawal. Am J Psychiatry 1989; 146:617-21.
  9. Schweizer E, Pickels K, Case WG, Greenblatt Dj. Carbamazepine treatment in patients discontinuing long-term benzodiazepine therapy. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 448-52.
  10. Tómasson K. Kognitive funktioner hos alkoholister og ældre undersøgt med en praktisk let anvendelig test. Nord Med 1987; 107: 131-6.
  11. Holme M, Humle A. Fra problem til løsning. Akademisk forlag, 1993.
  12. Noc-Nygaard E, Ovesen LC. Ændres forbruget hos langtidsbrugere af benzodiazepiner ved samtaletilbud i almen praksis? Ugeskr Læger 1992.; 154:2485-8.
  13. Andreasen CM, Errebo-Knudsen L, Kristiansen KA. Patientinformation kan reducere forbruget af benzodiazepiner i almen praksis. Ugeskr Læger 1989; 151: 2968-70.

Månedsskrift for praktisk lægegerning, november 1997, 75. årgang, side 1433-1443.

Bragt på www.benzoinfo.dk med forfatterens tilladelse.

[top]

www.benzoinfo.dk anvender ikke cookies