Fra Forskningsnyt fra psykologi

Psykologisk og medicinsk behandling af panikangst (2000, 9(6))

Panikangst består i tilbagevendende, pludselige og voldsomme angstanfald, der ofte kommer helt uventede, tilsyneladende ud af den blå luft. Efter gentagne anfald kan der opstå forventningsangst for nye anfald og spekulationer om, hvad anfaldene egentlig betyder (for eksempel at man lider af en uopdaget hjerte- eller hjernesygdom, eller er ved at blive sindssyg). Ofte opstår der agorafobi i forbindelse med panikangst, nemlig frygt for at bevæge sig uden for hjemmet alene eller for at komme på særlige steder, hvor det vil være vanskeligt at flygte eller få hjælp, eller hvor anfaldet ville være særlig pinligt. Frygten kan for eksempel gælde supermarkeder eller benyttelse af offentlige transportmidler. Svær panikangst medfører meget betydelige lidelser og handicap. Befolkningsundersøgelser tyder på, at panikangst er en relativt almindelig lidelse, som berører omkring 3% i løbet af deres liv.

Panikangst kan behandles både med medicin og med psykoterapi. Kognitiv terapi er den psykologiske behandling, som har opnået de mest overbevisende resultater. I kognitiv panikbehandling fokuserer man på at ændre katastrofetanker om anfaldene, samtidig med at patienten træner i at udsætte sig for de angstskabende situationer for derigennem at overbevise sig selv om, at de er ufarlige. Man taler om eksponering eller udsættelse for situationen, som er den klassiske adfærdsterapeutiske metode til behandling af fobier. Patienten træner også i at eksponere for de kropslige fornemmelser (fx hjertebanken eller svimmelhed), som kan vække angst, fordi de minder om angstanfaldet. Da der både anvendes kognitive og adfærdsmæssige metoder, taler man også om kognitiv adfærdsterapi.

Man kan behandle panikangst med en stærkt virkende angstmedicin, alprazolam/"Tafil", men der er en række ulemper ved angstmedicin (tilvænning, mulighed for misbrug). Antidepressiv medicin, der ikke har disse ulemper, er også virksom over for panikangst. Tidligere anvendtes især imipramin (et tricyklisk antidepressiv), men nu anbefaler man som regel SSRI-præparaterne, de såkaldte "lykkepiller", på grund af deres færre bivirkninger. Undersøgelser tyder på, at imipramin og SSRI har omtrent samme virkning over for panikangst.

Der findes efterhånden en række undersøgelser, som har sammenlignet kognitiv panikbehandling med medicinsk behandling af lidelsen. Resultaterne af disse undersøgelser veksler; nogle gange har den kognitive terapi opnået de bedste resultater, andre gange har medicin klaret sig bedst. Man har gættet på, at de skiftende resultater kunne skyldes forskernes sympatier, varierende kvalitet af behandlingens udførelse eller måske patienternes forskellige ønsker om en særlig behandlingsform.

For at imødegå sådanne mulige fejlkilder har man i USA lavet en stor undersøgelse med 326 patienter ved fire forskellige behandlingscentre; to med en overvejende psykologisk og to med en overvejende medicinsk behandlingsideologi. Undersøgelsen, der blev udført i samarbejde mellem fremtrædende psykologiske og biologiske angstforskere, er netop afsluttet. Der er tale om den største og bedst kontrollerede sammenlignende undersøgelse af psykologisk og medicinsk angstbehandling.

Patienterne i undersøgelsen blev fordelt til fem grupper, der fik: 1. behandling med medicin (imipramin) i 9 mdr., 2. behandling med kognitiv terapi (11 terapitimer) over 3 mdr., 3. kombinationsbehandling med både kognitiv terapi og medicin, 4. kognitiv terapi og placebopille eller 5. kun placebopille. Medicin- og placebogrupperne (nr. 1 og nr. 5) modtog også støttende samtaler hos en psykiater i forbindelse med pilleadministrationen.

De forskellige behandlingsformer opnåede samme virkning ved alle fire behandlingsinstitutioner. Så i denne undersøgelse var der altså ikke tale om, at psykoterapi eller medicin opnåede de bedste resultater ved centre med en særlig behandlingsideologi.

Efter tre måneder, umiddelbart efter den psykoterapeutiske behandlings afslutning, havde patienter i alle grupperne, som fik aktiv behandling (dvs. nr. 1-4), opnået bedre resultater end placebogruppen (nr. 5). Gruppe nr. 1 og gruppe nr. 2, der fik hhv. medicin eller kognitiv terapi alene, opnåede omtrent samme bedringsgrad. Kombinationsgruppen (nr. 3) med samtidig medicin og kognitiv terapi havde bedre udbytte end grupperne, der kun fik den ene af de to behandlinger (nr. 1 og 2). Udbyttet var imidlertid helt på linie med udbyttet i gruppen, som fik kognitiv terapi sammen med placebopille (nr. 4). Så det var altså ligegyldigt for behandlingens resultat, om patienten fik medicin eller kalktablet sammen med den kognitive terapi.

Ved opfølgningsundersøgelsen efter et år, hvor medicinen havde været trappet ned i 6 mdr., fandt man interessante forskelle. Generelt klarede grupperne, der havde fået kognitiv terapi alene eller sammen med placebopille (nr. 2 og 4), sig bedst ved nogenlunde at have bevaret fremgangen fra de tre måneders behandling. Det er ikke så overraskende, at kognitiv terapi opnåede mere varige resultater end den medicinske behandling; det har man også fundet i andre undersøgelser. Men man fandt tillige, at kombinationsgruppen (nr. 3) klarede sig dårligere end grupperne, der fik kognitiv terapi uden samtidig medicin (nr. 2 og 4). Kombinationsgruppen klarede sig ved opfølgningstidspunktet ikke meget bedre end grupperne, der kun havde fået medicin eller placebo (nr. 1 og 5).

Så medens kombinationsbehandling med såvel kognitiv terapi som antidepressiv medicin måske nok kan opnå lidt bedre virkning på kort sigt (her dog kun svarende til en placebogevinst), så kunne det se ud til, at den supplerende medicin på længere sigt kan virke negativt ind på holdbarheden af virkningen af psykoterapien.

Man har fundet en tilsvarende negativ samvirkning mellem eksponeringsterapi og alprazolam/"Tafil" i en anden undersøgelse, der omhandlede behandling af agorafobi. Her fandt man, at forklaringen tilsyneladende var den, at patienterne gav pillerne æren for deres bedring og følgelig ikke havde større tiltro til deres egen evne til at mestre angsten.

Under alle omstændigheder maner resultatet til eftertanke over for den almindelige behandlingsstrategi i forbindelse med angst, som går ud på næsten altid at starte med medicin og så eventuelt supplere med psykoterapi. Det forekommer mere fornuftigt at starte med kognitiv terapi, eftersom denne behandling opnår mere varige resultater end tidsbegrænset medicinsk behandling. Og måske kombinationsbehandling med såvel medicin som kognitiv terapi endda kan give dårligere langtidsresultater end kognitiv terapi alene.

eh

Kilder: Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K. & Woods, S.W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combinations for panic disorder: A randomized trial. JAMA: Journal of the American Medical Association, 283, 2529-2536.

Basoglu, M., Marks, I.M., Kilic, C. et al. (1994). Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia: Attribution of improvement to medication predicts subsequent relapse. British Journal of Psychiatry, 164, 652-659.

Bragt på www.benzoinfo.dk med tilladelse fra Forskningsnyt fra Psykologien