Beat The Benzos Conference,
Avant Hotel, Oldham,
April 23, 2004

University of Newcastle

School of Neurosciences,
Division of Psychiatry,
The Royal Victoria Infirmary,
Queen Victoria Road,
Newcastle upon Tyne NE1 4LP

BENZODIAZEPINER:

Skelettet i skabet

Af Professor C Heather Ashton, DM, FRCP

Indhold

[TITLE SLIDE]

[SLIDE 2] SKELET

[SLIDE 3] CMO's BREV

[SLIDE 4] TERAPEUTISK BRUG

[SLIDE 5] AKUT GIFTIGHED

[SLIDE 6] OVERBEROLIGELSE

[SLIDE 7] FORRINGET HUKOMMELSE

[SLIDE 8] FØLELSESMÆSSIGE VIRKNINGER

[SLIDE 9] VIRKNINGER I GRAVIDITETEN

[SLIDE 10] BENZODIAZEPINAFHÆNGIGHED

[SLIDE 11] SYGELIGHED HOS HALVTREDS PATIENTER

[SLIDE 12] ULOVLIGT BENZODIAZEPINMISBRUG

[SLIDE 13] ØJENKOMPLIKATION

[SLIDE 14] OVERSIGT OVER BIVIRKNINGER

[SLIDE 15] BENZODIAZEPIN-NEDTRAPNING

[SLIDE 16] STYRKESAMMENLIGNING

[SLIDE 17] NEDTRAPNINGSSKEMA FRA NITRAZEPAM OG TEMAZEPAM

[SLIDE 18] BENZODIAZEPINER

[SLIDE 19] STØTTEMEDICIN

[SLIDE 20] BENZODIAZEPIN-NEDTRAPNING

[SLIDE 21] RESOURCER DER ER BEHOV FOR NU

[SLIDE 22] ABSTINENSSYMPTOMER

[SLIDE 23] LANGVARIGE SYMPTOMER

[SLIDE 24] FOREBYGGELSE

[TITLE SLIDE]

BENZODIAZEPINER

Skelettet i skabet

Heather Ashton
Newcastle University

[SLIDE 2] SKELET

Beretningen om benzo­diaze­pinerne fortsætter og fortsætter. For år tilbage var de såkaldte vidunderpiller og ordinationerne steg til 32 millioner om året i England i 1978. Så opdagede man bivirkningerne (i starten fra de patienter, der tog dem) og lægerne begyndte langsomt at reagere ved at nedsætte ordinationerne til de nuværende 18 millioner eller deromkring. I år 2000 mente nogle myndigheder, at problemet var løst.

Men skeletterne lurer stadig i skabet.

Og nu begynder ormene at kravle ud af træværket. Lad mig nævne nogle af benzohistoriens seneste vanskelige problemer og foreslå nogle mulige løsninger, herunder hvordan man nedtrapper langtidsbrugere.

[SLIDE 3] CMO's BREV

CMO's PÅMINDELSE
2004

  1. Benzoer - kun kort tid (2-4 uger)
  2. 30% of recepterne er på 56 tabletter
  3. 12.7 million recepter i Enqland i 2002-3.
    Pris: 20.9 millioner pund.

Det seneste problem er, at Chief Medical Officer (CMO) i januar i år udsendte et cirkulære til alle læger og mindede dem om, at benzo­diaze­piner kun bør ordineres til korttidsbehandling (2-4 uger). Dette var en opfølgning af et lignende råd fra The Committee on Safety of Medicines i 1988. Men the CMO understregede, at på trods af dette råd, udskrev mange læger stadig midlerne i lang tid. 30% af de 12,7 millioner ordinationer af alment praktiserende læger var på 56 stk piller til en pris af 20,9 millioner pund pr. år. CMO foreslog, at de overvejer at nedbringe dette forbrug.

Det er meget ærgerligt, at CMO gav mangelfuld vejledning i, hvordan man skal håndtere benzo­diaze­pin­abstinenser. De oplyste blot en web-adresse til British National Formulary (BNF). Denne giver glimrende råd om nedtrapning, men det ser ud til, at mange læger hverken har læst eller interesseret sig for den.

Den uheldige virkning af CMO's udtalelse er, at nogle behandlings­institutioner (f.eks. South Tyneside) og læger har brat stoppet eller hurtigt nedskåret antallet af deres udskrivninger.

Det har ikke overraskende skabt stor bestyrtelse blandt langtids­brugere af benzo­diaze­piner. benzo­diaze­pin­nedtrapning foregår ofte ikke ordentligt og det har forstærket opfattelsen blandt læger og brugere, at det er en traumatisk process der medfører stor lidelse for patienten og tager meget af lægens tid. Hvis nedtrapningen foretages forsigtigt, behøver det ikke at være tilfældet. Jeg vil senere komme med nogle beviser herfor og beskrive nogle almindelige principper for nedtrapning af benzo­diaze­piner.

Men allerførst, hvorfor (bortset fra den økonomiske besparelse) bør patienter ophøre med at tage benzo­diaze­piner?

Som vi alle ved, virker benzo­diaze­piner hurtigt ved kort tids brug, er virksomme og relativt sikre, og de har et antal værdifulde terapeutiske virkninger.

[SLIDE 4] TERAPEUTISK BRUG

TERAPEUTISKE VIRKNINGER AF BENZODIAZEPINER

VirkningKlinisk brug
SøvnfremkaldendeKorttids behandling af søvnløshed
Angstdæmpende(beroligende)Korttids behandling ag alvorlig angst
Kortvarig hjælp til alkoholabstinenser
Akut behandling af voldsomme psykotiske tilstande
KrampehæmmendeEpileptiske og medicin-inducerede kramper
HukommelsesundertrykkendePremedicinering for operation
MuskelafslappendeMuskelspasmer, spændinger
  1. Søvnfremkaldende
  2. Ansgtdæmpende
  3. Krampehæmmende
  4. Virker hukommelsesundertrykkende
  5. Virker muskelafslappende

Lige som al anden medicin, er benzo­diaze­piner ikke uden uønskede virkninger. Disse skyldes ofte for høj dosis, interaktioner med anden medicin, men især langtidsbrug.

[SLIDE 5] AKUT GIFTIGHED

AKUT GIFTIGHED AF BENZODIAZEPINER

1810 dødsfald henført til benzo­diaze­piner i UK 1990-1996

Home Office Statistics (undtagen 1994)

benzo­diaze­piner har været anset for at være klart ugiftige, men de er ikke fuldstændigt sikre. Fra 1990-1996 skyldes over 1800 dødsfald selvmord med en overdosis benzo­diaze­piner, ulykker eller andre årsager. I omkring 2/3-dele af disse tilfælde blev der kun taget benzo­diaze­piner, i 1/3 også alkohol eller anden medicin. benzo­diaze­piner indtages i 40% af selvforgiftningstilfældene. Temazepam, som er det hyppigst brugte sovemiddel i dag, er det mest giftige. Risikoen for et fatalt resultat øges meget for ældre og for mennesker med lungesygdomme, og benzo­diaze­piner øger risikoen for dødsfald, hvis det tages sammen med anden medicin, der nedsætter åndedrættet. Kombinationen af benzo­diaze­piner og opiater forårsager omkring 100 dødsfald blandt narkomaner alene i Glasgow.

[SLIDE 6] OVERBEROLIGELSE

OVERBEROLIGELSE AF BENZODIAZEPINER

Overberoligelse skyldes overdosering af den beroligende/søvndyssende virkning af benzo­diaze­piner. Symptomerne er dårlig koncentration, mental forvirring, muskelsvaghed og forringet balance og koordination. De kan fortsætte dagen efter som en tømmermændsvirkning, især med de langtidsvirkende benzo­diaze­piner som Nitrazepam og Diazepam, som også kan medføre ophobning ved regelmæssig brug. Ældre patienter er mest følsomme for overberoligelse, men det kan også optræde hos unge mennesker og virkningen øges af andre beroligende midler og alkohol.

Disse virkninger har vist sig at medvirke til fald og hoftebrud hos ældre, i trafikken og ved andre ulykker. En ny undersøgelse vurderer, at benzo­diaze­piner forårsager 1600 trafikulykker og 110 trafikdrab hvert år i England.

[SLIDE 7] FORRINGET HUKOMMELSE

FORRINGET HUKOMMELSE MED BENZODIAZEPINER

benzo­diaze­piner forårsager mange erkendelsesmæssige forringelser herunder forringelse af hukommelsen. De gør det vanskeligt at indlære nyt og skaber især tab af hukommelsen for nyligt stedfundne hændelser. Disse virkninger er tydeligst hos ældre og kan fejlagtigt føre til en Altzheimersdiagnose. Alligevel ordineres mange beboere på plejehjem jævnligt benzo­diaze­piner.

benzo­diaze­piner kan også forårsage huller i hukommelsen - hvilket kan medføre anklager for butikstyveri og kan forringe den psykologiske tilpasning til tramatiske begivenheder som f.eks. sorg.

[SLIDE 8] FØLELSESMÆSSIGE VIRKNINGER

FØLELSESMÆSSIGE VIRKNINGER AF BENZODIAZEPINER

benzo­diaze­piner kan undertiden forårsage parakdoksal aggressivitet og kan have en sammenhæng med børnemishandling, hustruvold og vold mod ældre. De kan også forårsage depression og kan fremskynde til selvmord hos deprimerede patienter. De bør ikke anvendes imod depresssion, men alligevel udskrives de ofte til deprimerede og nervøse patienter. De kan også forårsage følelsesmæssig afstumpning og apati og dermed manglende evne til at møde børnenes og familiens krav, en virkning der bittert fortrydes af mange langtidsbrugere.

[SLIDE 9] VIRKNINGER I GRAVIDITETEN

BENZODIAZEPINERS VIRKNINGER VED GRAVIDITET

Hvis de tages regelmæssigt under graviditeten kan benzo­diaze­piner give uønskede virkninger på fosteret og den nyfødte og muligvis forårsage vuggedød, da fosteret ikke er i stand til at nedbryde dem effektivt. Alligevel ordineres de under graviditet.

[SLIDE 10] BENZODIAZEPINAFHÆNGIGHED

BENZODIAZEPINAFHÆNGIGHED

Men den største risiko for langtidsbrugere af benzo­diaze­piner er risikoen for afhængighed. Der er ingen tvivl om, at benzo­diaze­piner er potentielt afhængighedsskabende. Efter regelmæssig brug i nogle måneder eller endda kun i få uger bliver kroppen afhængig af dem både psykisk og fysisk for at kunne fungere normalt. I modsætning til den almindelige opfattelse udvikles der hurtigt tolerance, så der skal stadig større doser til for at opnå den oprindelige virkning og mange brugere øger dosis. Faktisk er der klare beviser for, at den søvnfremkaldende virkning ophører efter få uger og at den angstdæmpende virkning ophører efter nogle få måneder. Folk bliver ved med at tage dem hovedsagelig for at undgå abstinenser. Hvis dosen er utilstrækkelig i forhold til den udviklede tolerance, eller hvis man ophører med midlet, opstår der abstinenser. For tiden er der omkring 1 million langtidsbrugere af lægeordinerede benzo­diaze­piner i Storbritanien. Mange undersøgelser, herunder vore egne i Newcastle, viser, at der gennemsnitligt er 180 sådanne patienter i hver almene lægepraksis. Der er tilsyneladende over 5000 lægeordinerede langtidsbrugere her i Oldham. Lidt over halvdelen er sandsynligvis afhængige.

Selvom de tager dem regelmæssigt, vil langtidsbrugere lide af disse bivirkninger, som jeg allerede har nævnt samt af abstinenser - og langtidsbrug medfører almindeligvis også øget sygelighed.

[SLIDE 11] SYGELIGHED HOS HALVTREDS PATIENTER

SYGELIGHED HOS HALVTRES LANGTIDS-BENZODIAZEPINBRUGERE

Efter starten på benzo­diaze­piner:

Ovenstående skema viser sygeligheden blandt de første 50 patienter, der mødte op på et benzo­diaze­pin­nedtrap­nings­sted, som jeg drev fra 1982 til 1994. De havde fået ordineret terapeutiske doser benzo­diaze­pin i 5-20 år og ønskede at nedtrappe, fordi de ikke havde det godt med at tage medicinen:

Disse symptomer var ikke årsagen til, at patienterne begyndte på at tage benzo­diaze­piner, men symptomerne udviklede sig under den lange tids brug. Næsten 90% af disse patienter gennemførte udtrapningen og en efterfølgende undersøgelse 3-5 år senere viste, at de ikke havde taget flere overdoser. Agorafobien, panikangsten og neurologiske symptomer forsvandt (også multipel sklerose). Disse resultater er stærke argumenter for at symptomerne var forårsaget af benzo­diaze­pinerne, og at helbredet bedres efter nedtrapningen.

[SLIDE 12] ULOVLIGT BENZODIAZEPINMISBRUG

ULOVLIGT BENZODIAZEPINMISBRUG

Over 140,00 misbruger ulovligt benzo­diaze­pin i UK.
Antallet er stigende både her og overalt i verden

benzo­diaze­pin misbruges af:

90% af blandingsmisbrugerene (opiater, kokain, amfetamin) for at :

  1. blive "høje"
  2. lindre abstinenser
  3. virke som "downere" for at overvinde "uppere"

50% of alkoholikere i afgiftning for at:

  1. lindre angsten forbundet med alkoholbrug
  2. alkohol plus benzoer giver et "kick"

Nogle bruger benzo­diaze­piner alene i høje doser for at:

  1. få et kick
  2. slappe af og lindre angst
  3. få mod til at foretage kriminelle handlinger

Der er opstået et andet problem som følge af den store ordination af benzo­diaze­piner - illegalt misbrug. Der er formentlig 140.000 benzo­diaze­pinmisbrugere i Storbritanien og antallet er stigende. Op imod 90% af blandingsmisbrugerne i verden tager også benzo­diaze­piner, og omkring 50% af de alkoholikerne, der møder til ambulant behandling, får fat i dem på ulovligt måde. Desuden er der nogen, som bruger høje doser benzo­diaze­pin som deres primære fornøjelse enten indtaget gennem munden, gennem næsen eller som indsprøjtning. Den sidstnævnte fremgangemåde bærer alle slags komplikationer med sig - ikke bare AIDS og leverbetændelse, men også bylder, blodpropper og koldbrand, som kan medføre amputation.

[SLIDE 13] ØJENKOMPLIKATION

Eye

En komplikation efter injektion af temazepam. En 40-årig mand, som misbrugte medicin og som havde fået et ben amputeret efter at have beskadiget sine vener med indsprøjtninger, var fornylig blevet blind. Han var blind på begge øjne. Det venstre øje var lammet i øjenmusklerne, havde en uklar hornhinde og ingen pupilreflekser. Det var et resultat af, at han hevde indsprøjtet en Temazepamopløsning i øjenkrogen. Dette indhold er kendt for at forårsage blodpropper (med tilladelse fra Thompson et al. 1993).

Denne person, der er Temazepammisbruger, har mishandlet venerne i sin arm, har spøjtet sig i lårets arterier og har fået benet amputeret på grund af koldbrand. Derefter indsprøjtede han Temazepam i sit øje og blev som følge deraf blind på begge øjne. (Et klart bevis på stærk afhængighed).

Det tragiske ved denne illegale brug af benzo­diaze­piner er, at den er iatrogen dvs. forårsaget af lægerne. Historien er den samme med barnituraterne og amfetaminet og andre midler, som oprindeligt er ordineret af læger, men indtrådte på det illegale scene, da de efterhånden befandt sig i enhvert hjem. Kilden til den ulovlige brug af benzo­diaze­piner er hovedsagelig apotekerne og lægernes ordinationer. Nogle patienter sælger deres forsyninger. Nogle børn får dem fra deres forældres medicinskab, og store mængder stjæles fra farmaceutiske lagre. Nu kommer den ulovlige brug også til England fra Europa. Diazepam kan købes på Internettet til 47 pund for 30 stk. 10 mg tabletter. benzo­diaze­piner er også ved at blive moderne som medicin til at begå voldtægt.

[SLIDE 14] OVERSIGT OVER BIVIRKNINGER

BENZODIAZEPINERS BIVIRKNINGER

  1. Over-beroligelse
    Nedsat psykisk ydeevne, dårlig hukommelse, ukoordinerede bevægelser, medvirker til bilulykker, butikstyveri. Mest følsomme er ældre, kan forårsage konfusion og medvirker til fald og knoglebrud
  2. Forstærker virkningen af andre centralnervesystem downere
    f.eks. alkohol/medicin overdosis
  3. Uhæmmethed
    Aggressivitet, bidrager til børne- og hustruvold
  4. Depression, følelsesmæssig afstumpning
  5. Bivirkninger ved graviditet
    Depression hos den nyfødte
  6. Misbrug
  7. Tolerance, afhængighed, abstinenser

Det er klart, at der er mange grunde (herunder omkostninger både for individet og for samfundet) til at nedtrappe og ophøre med brug af benzo­diaze­piner. Og dem der bør ophøre, er dem der løber de største risici, nemlig langtidsbrugerne og ældre mennesker, som tilsammen modtager hovedparten af den ordinerede mængde benzo­diaze­pin. Og hvornår bør de gøre det? Svaret er selvfølgelig: Nu! Men først må man vide, hvordan man gør det. Her er det, at personerne i den primære sundhedssektor - apotekere, sygeplejersker, patientvejledere og andre kan være, og i en række tilfælde allerede er, meget hjælpsomme og kan give lægerne værdifulde råd.

[SLIDE 15] BENZODIAZEPIN-NEDTRAPNING

BENZODIAZEPIN-NEDTRAPNING
GRUNDPRINCIPPER

  1. Gradvis dosisnedsættelse
    - Individuel nedtrapnings­hastighed
    - Støttemedicin
  2. Psychologisk støtte
    - Simpel opmuntring til psychologiske terapier
    - langvarig
    - information
    - motivation

På trods af dens rygte kan en omhyggeligt styret nedtrapning ofte være lidelsesfri og almindeligvis medføre en forbedring i patientens fysiske og mentale helbred og medføre færre besøg i lægens konsultation. Hjørnestenene i en velgennemført nedtrapning er gradvis dosisnedsættelse og psykologisk støtte.

Dosisnedsættelse

benzo­diaze­pin­dosen bør gradvist nedsættes fordi brat og for hurtig nedtrapning - især fra høje doser - kan medføre kramper, akut psykose eller konfusion, angst, panikanfald og andre symptomer. Nedtrapnings­hastigheden bør afpasses individuelt efter patientens behov. Følgende faktorer skal tages i betragtning: Dosisstørrelse, typen af benzo­diaze­pin, forbrugets varighed, årsagen til ordinationen, livsstilen, personligheden, omgivelsernes påvirkning, og muligheden for støtte. Nogle forfattere opgiver den optimale nedtrapningstid til mellem 6-8 uger og nogle få måneder, men nogle patienter behøver et år eller mere, et synspunkt der støttes af Brittish National Formulary (BNF forsyner engelske professionelle sundhedspersoner med autoritativ og praktisk information med hensyn til udvælgelse og klinisk brug af medicin på en klar, konsis og lettilgængelig måde) og min egen erfaring med mine patienter. Det er ikke værd at fremskynde processen, især ikke hvis benzo­diaze­pinerne har været taget i årevis. Patienterne bør opmuntres til selv at styre deres nedtrapnings­hastighed til et niveau, de kan tolerere. Til dem, der har taget terapeutiske doser, er ambulant behandling bedst, da den giver tid til den farmakologiske og psykologiske tilpasning til et benzo­diaze­pinfrit liv i deres egne omgivelser. Misbrugere af høje doser skal måske starte nedtrapningen på et hospital.

Der er en fordel at nedtrappe med Diazepam på grund af dets lange halveringstid (op til 200 timer for den aktive metabolit), hvilket giver mulighed for en langsomt faldende koncentration i blodet samtidig med. Endvidere fås det i lave doser (2 mg piller, der kan deles), der giver mulighed for små dosisnedsættelser. Der er beviser for, at nedtrapning med korttidsvirkende, stærke benzo­diaze­piner som f.eks. Lorazepam ofte er vanskeligere. Overgangen fra andre benzo­diaze­piner til Diazepam skal ske trinvis for at udligne styrkeforskellen mellem forskellige benzo­diaze­piner.

[SLIDE 16] STYRKESAMMENLIGNING

Virkninger og kendetegn ved benzo­diaze­piner

Middelt½(h) [metabolit]Ca. tilsvarende
oral dosis (mg)
Sovemiddel
Loprazolam6-121
Lormetazepam10-121
Nitrazepam15-3810
Temazepam8-1520
Triazolam2-50.5
Nervemiddel
Alprazolam6-120.5
Chlordiazepoxide5-30 [36-200]25
Diazepam20-100 [36-200]10
Lorazepam10-181
Oxazepam4-1520

Dette skema viser halveringstiderne og de omtrentlige indbyrdes styrkeforskelle. For eksempel er Lorazepam omkring 10 gange stærkere end Diazepam, har en meget kortere halveringstid og den mindste pillestyrke er 1 mg - svarende til 10 mg Diazepam.

Når man er gået over til Diazepam, har jeg fundet ud af, at en nedsættelse på 1 mg hver 1-2 uge almindeligvis tåles godt ved 20 mg diazepam, men når man er nået til 5 mg dagligt er dosisnedsættelser på 0,5 mg at foretrække.

Hvis skiftet til Diazepam, som skal gøre gradvis og trinvis, viser sig at være for vanskeligt er det muligt at få flydende opløsninger af visse benzo­diaze­piner (Diazepam, Temazepam og Nitrazepam) på nogle apoteker, som laver drikbare opløsinger på bestilling (i England).

Det kan være en hjælp at udarbejde et formelt nedtrapningsskema i enighed med patienten. Her er nogle eksempler:

[SLIDE 17] NEDTRAPNINGSSKEMA FRA NITRAZEPAM OG TEMAZEPAM

Nedtrapning fra nitrazepam 10mg eller temazepam 20mg
med udskiftning til diazepam
BegyndelsesdosisNitrazepam 10mgTemazepam 20mg
Trin 1 (1 uge)Nitrazepam 5mg
Diazepam 5mg
Temazepam 10mg
Diazepam 5mg
Trin 2 (1 uge)Stop Nitrazepam
Diazepam 10mg
Stop Temazepam
Diazepam 10mg
Trin 3 (1-2 uger)Diazepam 9mgDiazepam 9mg
Trin 4 (1-2 uger)Diazepam 8mgDiazepam 8mg
Fortsæt med at nedtrappe Diazepam med 1mg hver1-2 uge eller langsommere, hvis nødvendigt.

Der er flere andre detaljerede eksempler på nedtrapningsskemaer fra forskellige benzo­diaze­piner i denne vejledning, som frit fås på Internettet.

[SLIDE 18] BENZODIAZEPINER

BENZODIAZEPINER:

Hvordan de virker og
hvordan man nedtrapper

Fremgangsmåde for nedtrapning afbenzo­diaze­piner

Fås gratis her:

www.benzo.org.uk/manual/

www.benzoinfo.dk/manual/

Der er ingen grund til at lave skemaet helt til slutningen. Skemaet bør være fleksibelt og der kan blive behov for kritisk gennemgang og justeringer i løbet af de første uger, alt efter hvordan den kliniske proces forløber. Det kan blive nødvendigt at blive stående på et bestemt trin, hvis omstændighederne taler derfor, hvis der f.eks. opstår en familiekrise. Man skal dog lade være med at gå baglæns ved at tage ekstra piller i perioder med stress.

[SLIDE 19] STØTTEMEDICIN

STØTTEMEDICIN

Undertiden nyttige:

Antidepressiva - depression, agorafobi, beroligense
Beta-blokkere - rystelser, hjertebanken
Beroligende antihistaminer

Ikke nyttige:

Buspiron, Clonidin, Z-sovemidlerne
Flumazenil(?), Gabapentin(?)

Forskellig medicin er blevet testet for deres evne til at lindre nedtrapnings­processen. Oftest hjælper de ikke, undtagen dog i visse individuelle tilfælde. Vi skal ikke gå i detaljer her, men både depressionspiller og betablokkere kan forårsage abstinenser. Især de såkaldte nye sovemidler (zopiclone, zolpidem and zaleplon - Z-midler) som i stadig højere grad bruges af visse læger har alle de samme bivirkninger som benzo­diaze­piner herunder afhængighed og misbrug.

[SLIDE 20] BENZODIAZEPIN-NEDTRAPNING

BENZODIAZEPINNEDTRAPNING

GRUNDPRINCIPPER

  1. Gradvis dosisnedsættelse
    - Individuel nedtrapningshastighed
    - Støttemedicin
  2. Psychologisk støtte
    - Almindelig opmuntring
    - langvarig
    - information
    - motivation

Den anden hjørnesten i benzo­diaze­pin­ned­trap­nin­gen er den psykologiske støtte. Graden af nødvendig større er varierende. For mange patienter, især ældre mennesker med et langvarigt brug af sovemidler, er behovet minimalt. Et randomniseret kontrolleret forsøg med 191 ældre patienter i Newcastle med et langvarigt brug af sovemidler viste, at blot et brev fra den alment praktiserende læge, hvori han foreslår at nedskære dosen med en halv pille om måneden, eller en enkelt 12 minutters konsultation hvor et tilsvarende råd gives, medfører at 34% ophørte helt med benzo­diaze­piner eller nedsatte deres dosis med 25%. 6 måneder efter udviste disse patienter bedringer i det mentale og fysiske helbred, ingen abstienser eller søvnproblemer og færre besøg hos lægen, sammenlignet med en kontrolgruppe, som fortsat tog sovemidler.

[SLIDE 21] RESOURCER DER ER BEHOV FOR NU

BEHOV FOR RESOURCER NU

Et stort antal af den million langtidsbrugere der er, har imidlertid behov for mere hjælp end dette. Nogle har behov for gentagne opmuntringer og information om deres abstinenssymptomer - der som oftest er årsag til frygt.

Samarbejde mellem behandlere af forskellig slags, sygeplejersker og rådgivere, har vist sig at være meget værdifuldt. I samarbejde med læger kan de foreslå og overvåge nedtrapnings­planer og støtte patienterne under nedtrapningen, og dermed spare lægens tid. Det er nødvendigt med resourcer fra sundhedsmyndighederne for at indsætte og uddanne flere patientrådgivere.

Mulighed for patienterne for at kontakte hjælpeorganisationerne, sådan som Barry Haslam's her i Oldham, kan også være en stor fordel. Der er altfor få benzo­diaze­pinstøttegrupper i Storbritanien og der er stort behov for resoucerne til støtte for eksisterende grupper og til oparbejdning af et landsdækkende netværk af folk til at informere, rådgive og støtte. (Jeg har en liste af eksisterende størregrupper, hvis nogen er interesserede.)

Patienter, der har taget angstdæmpende benzo­diaze­piner og patienter med psykiatriske lidelser, har behov for særlig ekspertbistand og kognitiv psykoterapi og andre former for terapi rettet imod angsthåndtering. Disse ydelser er meget svære at finde. Der findes ikke nogen deciderede benzo­diaze­pin­ned­trap­nings­klinik­ker. Ventelisten til kliniske psykologer er - på trods af forsikringer fra sundhedsministeriet - for tiden 2-6 måneder, og de fleste af disse er ikke uddannet i benzo­diaze­pinnedtrapning.

Der er behov for deciderede benzo­diaze­pinnedtrapningsklinikker og for flere kliniske psykologer, som skal have uddannelse i benzo­diaze­piner. Misbrugscentrene for hårde stoffer er ikke egnede til brugere af lægeordinerede benzo­diaze­piner.

Denne form for støtte skal være til rådighed, ikke blot mens dosisnedsættes, men også i en længere efterfølgende periode, fordi patienterne er sårbare for stress efter nedtrapningen og har brug for tid til at lære medicinfri måder til stresshåndtering, hvilket de ikke har været i stand til, mens de tog benzo­diaze­piner.

Der er også behov for forskning i langtidsvirkningerne af benzo­diaze­piner og for støtte til de patienter, der ender med at få varige skader på grund af benzo­diaze­piner (jeg vender tilbage hertil om lidt).

Hvad med de patienter, som ikke ønsker at nedtrappe? Først og fremmest må de aldrig tvinges dertil, men deres motivation kan øges ved at forklare dem om risikoen ved fortsat at tage midlerne, f.eks. fald og hoftebrud, trafikulykker og forringelse af intellektet. For det andet kan man opmuntre dem til at forsøge en lille dosisnedsættelse, når de selv synes. De kan blive overraskede over, at det var lettere end de troede. Men det er klart, at ingen ansvarlig læge bør tvinge en patient til nedtrapning eller til at gennegå en hurtig dosisnedsættelse. Sådanne tiltag fejler som regel og kan få patienten til at skaffe sig midlerne ulovligt.

Abstinenser

Med en gradvis nedsættelse i patientens egen hastighed kan abstinenserne blive minimale.

[SLIDE 22] ABSTINENSSYMPTOMER

BENZODIAZEPINABSTINENSER

Almindelige symptomer
for alle angsttilstande
Relativt specifikke for
benzo­diaze­pinnedtrapning
Angst, panik, agorafobiSansemæssige forstyrrelser, oplevelser af bevægelse
Søvnløshed, mareridDe-personalisation, de-realisation ("osteklokke")
Depression, stemningssvingerHallucinationer (visuelle, auditive)
Irritabilitet, nervøse trækninger, hvileløshedForstyrrelse af kropsoplevelsen
Dårlig hukommelse og concentrationBrænden og prikken, følelsesløshed, alderledes sanesoplevelse
Ør, svimmel og uklarMyrekryben
Svaghed, "gele-ben"Sansemæssig overfølsomhed(lys, lyd, smag, lugt)
SkælvenMuskeltræninger, spjæt, sitren
Muskelsmerter og stivhed(lemmer, ryg, nakke, kæbe, hoved)Tinnitus
Svedtendens, nattesved*Forvirring, delirium
Hjertebanken*Krampeanfald
*Psykotiske symptomer
*Almindeligvis begrænset til hurtig nedtrapning fra høje doser benzo­diaze­pin

Der er beskrevet mange abstinens­symptomer. De fleste af disse er almindelige for alle angsttilstande - angst, søvnløshed osv. - og ofte er dette angsten for abstinenssymptomerne. Nogle symptomer synes at være relativt specifikke for benzo­diaze­pinnedtrapning, f.eks. sansemæssige forstyrrelser, hallucinationer sansemæssig overfølsomhed, muskelsitren osv. De fleste af disse symptomer optræder kun hvis nedtrapningen går for hurtigt eller hvis patienten er skiftet til et andet benzo­diaze­pin på en forkert tilsvarende dosis. Et nyligt foretaget forsøg med ældre patienter, der havde brugt benzo­diaze­piner som sovemiddel i længere tid, hvor dosen blev nedsat ved gradvis at udskifte over 8-9 uger med placebo, viste, at symptomerne hos dem, der nedtrappede, ikke var anderledes end dem, som ikke nedtrappede. 80% af dem, der nedtrappede, ophørte helt efter 6 måneder og viste markante forbedringer i de erkendelsesmæssige funktioner og havde ingen uheldige virkninger på søvnen eller nogen øgning i angsten (Curran et al. 2003)

[SLIDE 23] LANGVARIGE SYMPTOMER

NOGLE LANGVARIGE BENZODIAZEPINABSTINENSSYMPTOMER

Angst
Søvnløshed
Depression
Marve/tarm symptomer
Neurologiske:
tinnitus
prikken og stikken - brænden, følelsesløshed,
smerter almindeligvis i arme og ben
Bevægelsesmæssige symptomer:
muskelsmerter, svaghed,
spændinger, smertefuld tremor, rysteanfald,
spjæt,
sitren ved øjenlåget
Nedsat kognitiv funktion

Ind imellem er der patienter, almindeligvis dem, der har gennemgået en for hurtig og traumatisk nedtrapning, som står tilbage med langvarige symptomer. Angst og depression og mave-tarm problemer kan tage et år eller mere om at stilne af, og et antal neurologiske symptomer kan vare længe - f.eks. tinnitus, følelsesløshed, bevægemæssige symptomer og muskelsmerter - og de er undertiden varige. Traumatiske nedtrapninger kan føre til varig posttraumatisk stress. Der er også beviser for, at den erkendelsesmæssige (kognitive) forringelse forårsaget af benzo­diaze­pinerne ikke altid helbredes helt, skønt den forbedres efter nedtrapningen. Det antages, at langtidsbrug af benzo­diaze­piner fremskynder den aldersrelaterede reduktion af åndsevnerne. Visse CT-scanningsundersøgelser viser bortfald af cortex hos kroniske brugere af benzo­diaze­piner, skønt resulatterne er dobbelttydige - der er behov for mere forskning. Mennesker med langvarige og varige symptomer kan være ude af stand til at arbejde og tjene til livets ophold. Det har brug for økonomisk hjælp.

Når nedtrapningen foretages omhyggeligt med motiverede patienter er resultatet godt. Succesraten for at ophøre er 80-90% og tilbagefaldsraten efter fem år er lav - mindre end 20% - og patienterne har stadig et andet eller tredje forsøg på at trappe ned (det siges, at det tager 7-8 forsøg for at kvitte cigaretterne for alvor). Slutresultatet for benzo­diaze­pinophør er ikke påvirket af forbrugets varighed, art eller dosen af benzo­diaze­pin, symptomernes styrke, den psykiatriske historie eller personlighedsforstyrrelser. Det psykiske og fysiske helbred forbedres efter nedtrapningen hos de fleste brugere, og der er intet bevis for efterfølgende øget alkoholforbrug eller psykiatrisk sygelighed.

Forebyggelse

[SLIDE 24] FOREBYGGELSE

FOREBYGGELSE AF BENZODIAZEPINAFHÆNGIGHED

  1. Korttids- (2-4 uger) eller periodisk brug
  2. Minimal effektiv dosis
  3. Undgå de potente benzo­diaze­piner (f.eks. Lorazepam)
  4. Udvælg patienterne
  5. Uddannelse i håndtering af nedtrapning
  6. Uddannelse i risikoen for afhængighed af de nye midler (zopiclon, zolpidem, zaleplon)

Vejen frem er klart at forebygge. Det kræver, at lægerne holder sig strengt til korttids­behandling og lejlighedsvise korte forløb med benzo­diaze­piner hos nye patienter. Brug af minimale doser og så vidt muligt undgå stærke benzo­diaze­piner som Lorazepam. De bør undgå at udskrive til patientern med en tidligere mediicn eller alkoholafhængighed. Og der er brug for mere uddannelse af læger og sundhedspersonale i håndtering nedtrapning af langtidsbrugere af benzo­diaze­piner. Der er også behov for uddannelse i afhængighedsrisikoen ved de nye Z-sovemidler. Udskrivningerne af disse har nu nået 5 millioner om året i Storbritanien, og de har alle benzo­diaze­pinernes egenskaber. SSRI præparaterne forårsager også abstinenser. Medicinalfirmaerne har utvivlsomt flere midler oppe i ærmerne.

Vi må ikke lade historien gentage sig generation efter generation om medicin, der forårsager afhængighed og abstinenser og fører til ulovlig brug. Over­udskrivningen af benzo­diaze­piner er et verdens­omspændende problem - endnu værre i Nordamerika end i Storbritanien. Men med behørig indgriben kunne dette land vise vejen til en løsning.