Benzodiazepiner:

Hvordan de virker og hvordan man nedtrapper

Medicinsk forskningsinformation fra en nedtrapningsklinik for benzodiazepiner

Fremgangsmåde ved nedtrapning af benzodiazepiner

Af professor dr. med. C HEATHER ASHTON, FRCP*)

Anden reviderede udgave. Thanks to psychiatrist Jens Frydenlund for review of the manual.

Bestil en trykt udgave     Vejledningen som PDF
Foredrag af C. heather Ashton på DVD - bestil her.   Smagsprøve på YouTube.
Ansvarsfralæggelse

Vejledningen er oversat fra BENZODIAZEPINES: HOW THEY WORK AND HOW TO WITHDRAW
*) Fellow of the Royal College of Physicians


Bragt på benzoinfo.dk med tilladelse fra professor C. Heather Ashton.
Published on benzoinfo.dk with permission from professor C. Heather Ashton.

KAPITEL III

BENZODIAZEPIN ABSTINENSSYMPTOMER, AKUTTE OG LANGVARIGE

Abstinensernes mekanismer

Akutte abstinenser

Tabel 5. BENZODIAZEPIN ABSTINENSSYMPTOMER

Individuelle symptomer, deres årsag og hvordan man håndterer dem

Søvnløshed, mareridt og forstyrret søvn

Forstyrrende minder

Panikanfald

Generaliseret angst, panik og fobier

Psykologiske teknikker

Supplerende teknikker

Øvelser og andre teknikker

Sansemæssig overfølsomhed

Depersonalisation, derealisation

Hallucinationer, illusioner, sanseforstyrrelser

Depressioner, aggressioner, og tvangstanker

Muskelsymptomer

Kropslige fornemmelser

Hjerte og lunger

Problemer med balancen

Fordøjelsesproblemer

Immunsystemet

Problemer med den indre sekretion

Kramper og krampetrækninger

Støttemedicin under benzodiazepinnedtrapning

Antidepressiva

Tabel 6. Abstinenser efter antidepressiva

Fysiske symptomer:

Psykologiske symptomer:

Beta-blokkere

Sovemidler og beroligende midler

Andre lægemidler

Brug af benzodiazepiner under og efter nedtrapningen

Mad, drikke og motion

Nedtrapningens forløb

Langvarige abstinenssymptomer

Tabel 7. NOGLE LANGVARIGE BENZODIAZEPIN ABSTINENSSYMPTOMER

Tabel 8. NOGLE MULIGE ÅRSAGER TIL LANGVARIGE BENZODIAZEPINABSTINENSER

Angst

Depression

Søvnløshed

Sansemæssige forstyrrelser og forstyrrelser i bevægeapparatet

Mulige mekanismer for de vedvarende sansemæssige symptomer og symptomer i bevægeapparatet

Dårlig hukommelse og erkendelse

Forårsager benzodiazepiner skader i hjernens struktur?

Mave-tarm symptomer

Håndtering af langvarige symptomer

Hvor længe bliver benzodiazepinerne i kroppen efter nedtrapningen?

Yderligere læsning

Følgende læsning foreslås af oversætteren

Tabel 9: Danske handelsnavne for benzodiazepiner

Tabel 10. Danske handelsnavne for benzodiazepinlignende midler:


KAPITEL III

BENZODIAZEPIN ABSTINENSSYMPTOMER, AKUTTE OG LANGVARIGE

Professor dr. med. Heather Ashton, FRCP

Kapitel I beskrev, hvad benzo­diazepiner gør, når de er i kroppen, og hvordan tolerance og afhængighed udvikler sig. Kapitel II omhandlede nødvendigheden af langsom nedtrapning og gav praktiske eksempler på dosis nedsættelse. Dette kapitel beskæftiger sig med, hvad der sker, når benzo­diazepinerne forlader kroppen på grund af nedtrapningen og siden hen. Fokus er på abstinenssymptomerne og på hvordan, man kan håndtere dem, hvis de optræder.

Det kan ikke påpeges for kraftigt, at abstinenser kan minimeres og næsten undgås ved langsom nedtrapning, tilpasset den enkeltes ønsker, som det er beskrevet i kapitel II. Nogle langtidsbrugere begynder imidlertid at få abstinenssymptomer, selvom de fortsætter med at tage stoffet. Dette skyldes stoftolerance (kapitel I) hvilket undertiden får lægerne til at øge dosis eller tilføje et andet benzo­diazepin. En analyse af de første 50 patienter, som kom til min klinik, viste, at alle havde symptomer ved det første møde på trods af, at de tog benzo­diazepiner (12 af dem tog 2 ordinerede benzo­diazepiner samtidig). Deres symptomer var en fuld skala af psykologiske og fysiske symptomer, som almindeligvis kaldes benzo­diazepinabstinenser. Den langsomme proces med benzo­diazepin­nedtrapning forårsagede kun lettere forøgelse af disse symptomer, som så lettede efter nedtrapning.

Folk, som udvikler alvorlige symptomer på benzo­diazepin­nedtrapning, nedtrapper ofte for hurtigt. Mangel på forklaringer på deres symptomer øger deres frustration og kan udløse frygt ("Bliver jeg sindssyg?"), hvilket i sig selv forstærker symptomerne. Nogle få havner i en tilstand, der kan sammenlignes med posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) på grund af den frygtelige oplevelse. En grundig forståelse af grundene til og naturen af ethvert symptom, der kan opstå, hjælper meget på den forvirring og frygt, der er forbundet med benzo­diazepin­nedtrapning og kan også hjælpe med at undgå længere tids følgesygdomme. Abstinenssymptomer er i virkeligheden en normal reaktion på ophøret af mange kronisk anvendte stoffer herunder alkohol, opiater, antipsykotiske og antidepressive midler, og endda visse medikamenter imod angina pectoris (=hjertekramper) og for højt blodtryk.

Abstinensernes mekanismer

Abstinensreaktioner efter stofindtagelse har i almindelighed en tilbøjelighed til at være et spejlbillede af stoffets begyndelsesvirkning. I tilfældet med benzo­diazepiner, kan pludseligt ophør efter kronisk brug resultere i, at en drømmeløs søvn erstattes af søvnløshed og mareridt; muskelafslappelse erstattes af øget spænding og kramper; beroligelse erstattes med angst og panik; og den krampehæmmende virkning erstattes af epileptiske anfald. Disse reaktioner forårsages af en pludselig afdækning af de tilpasninger, som nervesystemet har gjort, som følge af den konstante tilstedeværelse af stoffet. Hurtig fjernelse af stoffet åbner portene til floderne og resulterer i en rekylagtig overaktivitet af alle disse systemer, som har været dæmpet ned af benzo­diazepinet, der nu ikke er der mere. Næsten alle pirrende mekanismer i nervesystemet bliver overgearede, og indtil der er udviklet nye tilpasninger til den stoffrie tilstand, befinder hjernen og det ydre nervesystem sig i en overpirreligt tilstand og er ekstremt sårbar overfor stress.

Akutte abstinenser

Den mest fremtrædende virkning af benzo­diazepinerne er den angstdæmpende virkning - det er fordi, de blev udviklet som beroligende midler. Som en konsekvens heraf, er angst en del af næsten alle de akutte abstinenstilstande. Der er iagttaget angst hos folk, der aldrig har taget et benzo­diazepin, og angst er erkendt som psykologiske og fysiske symptomer længe før benzo­diazepinerne blev opfundet. Imidlertid er der en samling symptomer, som er et særkende for benzo­diazepin­nedtrapning. Heriblandt overfølsomhed overfor sanse­påvirkninger (lys, lys, berøring, smag og lugt) og sansemæssige forstyrrelser (f.eks. en følelse af at gulvet gynger, en følelse af at bevæge sig, et indtryk af at væggene og gulvet vælter, en følelse af at gå på vat. De forekommer desuden tilsyneladende hyppigere end det almindeligvis ses ved angsttilstande med depersonalisation, uvirkelighedsfølelse, og prikken og følelsesløshed. Synshallu­cinationer, forvrængning af kropsoplevelsen ("mit hoved føles som en fodbold/ballon"), følelse af at insekter kravler på huden, muskelsitren og vægttab er ikke ualmindelige ved benzo­diazepin­nedtrapning, men de er usædvanlige ved angsttilstande.

Tabel 5 viser en liste over symptomer, som spontant blev beskrevet af patienter på min nedtrapningsklinik. Det er klart en lang liste, men den indeholder formentlig ikke alle symptomer. Selvfølgelig får ikke alle patienter alle symptomerne, og ingen af symptomerne er uundgåelige. Abstinenserne synes ofte at udse sig patientens mest sårbare punkter: Hvis han har tilbøjelighed til hovedpine, så forværres hovedpinen af nedtrapningen. Hvis han har tilbøjelighed til irriteret tyktarm, øges de fordøjelsesmæssige problemer. Sådanne symptomer er næsten altid midlertidige og kan mindskes. Hvis deres årsag forstås, forekommer de mindre forfærdelige og synes mindre vigtige eller mindre underlige. Ydermere kan patienterne lære teknikker for at lindre eller kontrollere mange af symptomerne. De kan gøre meget for at hjælpe sig selv.

Tabel 5. BENZODIAZEPIN ABSTINENSSYMPTOMER

"Psykologiske" symptomer
Pirrelighed (uro, hvileløs)
Søvnløshed, mareridt, andre søvnforstyrrelser
Øget angst, panikanfald
Agorafobi, social fobi
Sansemæssige forstyrrelser
Uvirkelighedsfølelse
Hallucinationer, fejlsansninger
Depression
Tvangstanker
Paranoide forestillinger
Vrede, aggression, irritabilitet
Dårlig hukommelse og koncentration
Påtrængende minder
Begærlighed, stærk lyst (sjældent)
"Fysiske" symptomer
Hovedpine
Smerter/stivhed - (lemmer, ryg, nakke, tænder, kæbe)
Prikken og brænden, følelsesløshed, ændret sansning - (lemmer, ansigt, krop)
Svaghed ("gele-ben")
Udmattethed, influenzalignende symptomer
Muskeluro, spjæt, tics, "elektriske stød"
Skælven
Svimmelhed, dårlig balance
Tågesyn/dobbeltsyn, ømme eller tørre øjne
Tinnitus
Overfølsomhed - (lys, lyd, berøring, smag, lugt)
Mave-tarm symptomer - (kvalme, opkastninger, diarré, forstoppelse, smerter, udspændt mave, vanskeligheder med at synke)
Appetit/vægt ændringer
Tør mund, metalsmag, sære lugte
Rødmen/sveden/hjertebanken
Overdreven vejrtrækning
Vandladningsbesvær, menstruationsbesvær
Hududslæt, kløen
Kramper (sjældne)

Disse symptomer er beskrevet af patienter som nedtrappede fra benzo­diazepiner. De er ikke arrangeret i nogen bestemt orden, og få - hvis nogen - er specifikke for benzo­diazepin­nedtrapning. Listen er sandsynligvis ikke fuldstændig. Forskellige mennesker oplever forskellige symptomkombinationer. Forvent ikke, at du får alle disse symptomer.

Individuelle symptomer, deres årsag og hvordan man håndterer dem

Søvnløshed, mareridt og forstyrret søvn

Den søvn, der fremkaldes af benzo­diazepiner, synes først at være forfriskende, men er ikke en normal søvn. Benzo­diazepinerne forhindrer både drømmesøvnen (REM, Rapid Eye Movements, -søvnen) og den dybe søvn (SWS, slow wave sleep - langsomme hjernebølger). Den ekstra søvntid, som benzo­diazepinerne giver, er hovedsagelig let søvn, såkaldt stadie 2 søvn. REM og SWS er de to vigtigste søvnstadier og afgørende for helbredet. Undersøgelser af undertrykt søvn, viser, at ethvert underskud hurtigt indhentes så snart omstændighederne tillader det.

Hos regelmæssige brugere af benzo­diazepiner er REM og SWS tilbøjelige til at vende tilbage til niveauet før stoffet blev indtaget (på grund af tolerancen), men det oprindelige underskud består. Efter nedtrapning og endda år efter ophøret med benzo­diazepinerne sker der en markant tilbageslagsvirkning af REM-søvn, som også bliver mere intens. Som et resultat heraf bliver drømme mere livlige, der kan optræde mareridt, og selvom de er ubehagelige er de tegn på, at helbredelsen er ved at indfinde sig. Når underskudet af REM-søvn er bragt ned, almindeligvis efter 4-6 uger, bliver mareridtene mindre hyppige og flader gradvist ud.

Tilbagevenden af SWS synes at tage længere tid efter nedtrapningen, formentlig fordi angstniveauet er højt, hjernen er overaktiv og har svært ved at slappe helt af. Nogle kan have vanskeligheder med at sove og kan få uro i benene, pludselige muskelsammentrækninger (myoclonus) lige som de skal til at sove ind, eller får et pludseligt "stød" af en hallu­cination som af et højt knald (hypnagogisk hallu­cination), der vækker dem. Disse forstyrrelser kan vare i uger, sommetider måneder.

Imidlertid dæmpes symptomerne med tiden. Behovet for søvn er så stærkt, at normal søvn vil indfinde sig af sig selv. I mellemtiden kan det være en hjælp at pleje sin søvn ved at undgå te, kaffe og andre stimulanser og alkohol før sengetid. I stedet kan afslapningsbånd, angsthåndteringsteknikker og fysiske øvelser være til hjælp. Det kan også hjælpe at tage det meste af benzo­diazepin­dosen til natten. Af og til kan anden medicin også bruges (se om støttemedicin).

Forstyrrende minder

Et fascinerende symptom hos patienter, som foretager benzo­diazepin­nedtrapning er, at de ofte nævner, hvad der synes at være forstyrrende minder. Deres sind vil pludselig opvise en livlig hukommelse for nogen, som de ikke har tænkt på i årevis. Sommetider optræder den andens ansigt, når de ser i et spejl. Disse minder synes uprovokerede og kan dukke op midt i andre tanker. Det interessante ved disse minder er, at de ofte starter samtidigt med livlige drømme, som forsinkes i en til to uger efter dosis­sænkningen er begyndt. Eftersom nyeste søvn­forskning viser, at bestemte stadier af søvn (REM og SWS) er vigtige for mange hukommelsesfunktioner, er det sandsynligt, at drømme og hukommelse er nært forbundne. I begge tilfælde kan fænomenet varsle begyndelsen til tilbagevenden af normal hukommelse, og selvom det er forstyrrende, kan det tages som et velkomment tegn på en fremadskridende helbredelse.

Dårlig hukommelse og koncentration hører også med til benzo­diazepin­nedtrapning, og skyldes formentlig den fortsatte virkning af medicinen. Støttepersoner bør være klar til at gentage opmuntringer igen og igen, uge efter uge, da deres ord hurtigt glemmes.

Panikanfald

Panikanfald kan ske i den første tid under nedtrapningen, selvom nogle patienter har lang erfaring med dette generende symptom. Skuespillerinden Glenda Jackson, som ikke har taget benzo­diazepiner, beskriver det som følger: "Åh Gud, disse panik anfald. Du tror, at du skal dø, dit hjerte pumper så kraftigt, at det føles, som om det vil hoppe ud af brystet, du er ved at kvæles og føler, at du ikke kan trække vejret - alt dette ledsages af en frygtelig rysten og skælven, og en følelse af at være frysende kold" (Sunday Times Magazine side 15, 17. oktober 1999). Disse anfald er karakteristiske for visse angsttilstande, og er et resultat af storme af overaktivitet i det centrale og perifere nervesystem, særligt i de centre, der normalt har at gøre med frygt og flugt reaktioner på ulykker. Hjernecentrene, som kontrollerer disse frygt­reaktioner, er blevet dæmpet ned af benzo­diazepiner og kan vende tilbage med fornyet kraft, efterhånden som benzo­diazepinerne forlader kroppen.

Selvom anfaldene er generende, er panikanfald aldrig fatale og varer almindeligvis lidt over 30 minutter. Hvad mere er, det er muligt at lære at udøve kontrol over dem. Forskellige fremgangsmåder beskrives herunder. Indlæring for at kontrollere et panikanfald er en færdighed som bedres med øvelsen, og der skal arbejdes med den hjemme. Imidlertid har panikanfald (og andre symptomer) en evne til at vise sig på upassende tidspunkter, når man er ude. I sådanne situationer er det vigtigt at blive stående på jorden og modstå tilskyndelsen til at løbe væk. Dr. Peter Tyrer foreslår følgende manøvre når et alvorligt abstinenssymptom som panikanfald kommer, mens du går rundt med indkøbsvognen i supermarkedet:

Peter Tyrer, How to Stop Taking Tranquillisers, Sheldon Press, London 1986, p.63.

Opdagelsen af at panikanfald kan kontrolleres uden at gribe til en pille, er en stor styrkelse af selvtilliden, og udviklingen af nye stresshåndteringsmetoder er ofte nøglen til en succesfuld benzo­diazepin­nedtrapning. Panik­anfaldene vil almindeligvis forsvinde indenfor 6 måneder af nedtrapningen.

Generaliseret angst, panik og fobier

Der er mange ikke-medicinske teknikker, som kan hjælpe angste mennesker. Nogle af dem ses herunder, men det ligger udenfor denne vejlednings emne at give detailer om hver teknik eller nævne dem alle. Ingen af dem er absolut nødvendige for alle, der ophører med beroligende midler, men de kan være til hjælp for dem, der har vanskeligheder dermed.

Psykologiske teknikker

Adfærdsterapi

- har til formål at erstatte angstrelateret adfærd med mere tilpasset adfærd.

Kognitiv terapi

- lærer patienten at forstå deres tankemønstre, så de kan reagere anderledes på angstprovokerende situationer.

Supplerende teknikker

Øvelser og andre teknikker

Valget og udbyttet af disse metoder er meget individuelle. De forskellige psykologiske metoder er blevet formelt undersøgt og giver det bedste resultat på længere sigt. Imidlertid afhænger udbyttet meget af terapeutens evner, herunder hans/hendes viden om benzo­diazepiner og af det nære forhold mellem terapeut og klient.

Blandt de supplerende medicinske teknikker kan det hjælpe med samtidig afslapning, men virkningen synes at være kortvarig. Et eksempel er patienter i min klinik, der fik 12 gange akupunktur af en akupunktør, der var oplært i både kinesisk og vestlig akupunktur. De nød det og havde det rart under behandlingerne, men de fik de ikke bedre i det lange løb end dem, der ikke havde fået akupunktur.

Nogle mennesker er meget glade for yoga og meditation. En bestemt patient, som var bundet til en kørestol af spastiske lammelser og som også var blind, var i stand til at ophøre med sine benzo­diazepiner ved hjælp af en meditations­teknik. Hans spastiske lammelser blev endda mindre. Alle er imidlertid ikke i stand til at yde den mentale og fysiske koncentration, der er nødvendig i disse teknikker. Fysisk træning, indenfor dine egne begrænsninger, er altid godt.

Som helhed er det individuelt, hvilke metoder der passer og er gode for den enkelte, og de skal tilpasses individuelt. Hvis du tror på en bestemt metode, er den sikkert god for dig.

Sansemæssig overfølsomhed

En karakteristisk egenskab ved benzo­diazepin­nedtrapning er den forhøjede følsomhed af alle sanser - hørelse, syn, berøring, smag og lugt. Når det er ekstremt kan disse fornemmelser være meget generende. En dame var nødt til at standse alle urene i huset, fordi deres tikken lød ulideligt højt. Mange har været nødt til at gå med mørke briller, fordi det almindelige dagslys forekom blændende kraftigt. Nogle oplever, at deres hud og isse bliver så følsom, at det føles, som om et insekt kryber rundt på dem. Hjerteslaget bliver hørbart, og der kan komme en susen eller ringen for ørene (tinnitus). Mange mennesker klager over metalsmag i munden, og mange bemærker mærkelige, ubehagelige lugte som synes at hidrøre fra kroppen. Disse fornemmelser, inklusive en ubehagelig lugt (som ingen andre som regel kan mærke) er blevet beskrevet i angsttilstande uden benzo­diazepiner. Ligesom søvnløshed og panik, er det formentlig afspejlinger af forhøjet aktivitet i central-nervesystemet. Sådan overvagtsomhed er en del af den normale frygt og flygt reaktion, som neddæmpes af benzo­diazepiner, men gennemgår et opsving under nedtrapningen.

Som nedtrapningen skrider frem, bliver disse fornemmelser efterhånden normale, og nogle mennesker glæder sig over den nye ekstraordinære klarhed af sanse­oplevelserne. Først i nedtrapningen opdager de, hvor meget deres sanser har været tilsløret af benzo­diazepiner. En dame beskrev hvor begejstret hun var, da hun pludselig kunne se de enkelte græsstrå i sin friske grønne græsplæne. Det var, som at løfte et slør. Sådanne sansninger behøver derfor ikke at skabe frygt, de kan betragtes som tegn på helbredelse.

Depersonalisation, derealisation

Følelse af depersonalisation og af uvirkelighed er forbundet med benzo­diazepin­nedtrapning, selvom den også findes ved angsttilstande. Den forekommer oftest ved for hurtig nedtrap­ning fra kraftige benzo­diazepiner, og er pudsigt nok særligt angivet som abstinenser fra Clonazepam. I disse tilstande, oplever personen at være adskilt fra sin krop og synes nær­mest at iagttage den udefra. Lignende oplevelser er beskrevet i nær-død tilstande, hvor personen føler, at han svæver over sin krop adskilt fra det, der sker nedenunder. De beskri­ves også af personer, som har været indblandet i voldsomme katastrofer og af personer, som har været udsat for tortur. De er klart ikke specifikke for benzo­diazepiner.

Sådanne oplevelser er formentlig en normal forsvars­reaktion som en beskyttelse imod intolerabel lidelse. Det involverer en primitiv hjerne mekanisme, svarende til den "frysning" visse dyr udviser, når de befinder sig i en fare, som de ikke kan flygte fra. Ligesom andre benzo­diazepinabstinenser, så forsvinder disse følelser med tiden, og de skal ikke opfattes som tegn på, at man er blevet unormal eller sindssyg.

Hallucinationer, illusioner, sanseforstyrrelser

Det abstinenssymptom, som giver anledning til mest frygt for at blive sindssyg, er hallu­cinationer. Mennesker, som har gennemgået en hurtig eller brat nedtrapning, har oplevet frygt­indgydende hallu­cinationer, men læseren kan være overbevist om, at det sker utroligt sjældent ved langsom nedtrapning, som beskrevet i kapitel II. Hvis de optræder, er de almindeligvis visuelle - patienter har beskrevet hallu­cinationer som en stor flagermus siddende på skulderen, eller at horn, som sprang ud af panden på et menneskes hoved. Lyd-, lugt- og berøring­shallu­cinationer kan også forekomme. Lidt mindre frygt­indgydende er hallu­cinationer som små væsner, almindeligvis insekter, som giver følelsen af, at der kravler insekter rundt på huden (tilsvarende hallu­cinationer optræder ved kokain og amfetamin abstinenser). Sommetider blander hallu­cinationer sig med illusioner og sanselige forvræng­ninger. F.eks. giver en frakke hængende på døren en illusion af at være en person. Gulve, der synes at vippe og vægge, der synes at vælte indad er opfattelses­mæssige forvrængninger.

Disse bizarre symptomers mekanisme er formentlig lig med dem, der forårsager delirium tremens fra alkohol­abstinenser (hallu­cinationer, den klassiske lyserøde elefant). Som sagt i kapitel I, så forårsager benzo­diazepinerne dybtgående forstyrrelser overalt i hjernen, og brat nedtrapning kan få følgeskab af ukontrollerede frigivelser af Dopamin, Serotonin og andre neuro­transmittere, som forårsager hallu­cinationer ved psykiske forstyrrelser ligesom ved alkoholabstinenser og kokain, amfetamin og LSD misbrug.

Så snart hallu­cinationerne, som kan være reelle nok, er genkendt som "bare" hallu­cinationer, bliver de hurtigt mindre alarmerende. De er ikke tegn på begyndende sindssyge; det er blot benzo­diazepinerne, der laver tricks med hjernen, og det vil rette sig selv med tiden. En god vejleder kan almindeligvis berolige og tale en person til at falde til ro efter benzo­diazepin­forårsagede hallu­cinationer. I alle tilfælde bør de ikke forurolige nogen, som foretager langsom nedtrapning.

Depressioner, aggressioner, og tvangstanker

Depressioner er almindelige både under langtidsbrug af benzo­diazepiner og ved nedtrap­ningen. Det er ikke overraskende, at nogle patienter føler sig deprimerede i betragtning af den håndfuld af andre psykologiske og fysiske symptomer, som kan overøse dem. Sommetider bliver depressionen alvorlig nok til at kvalificere sig til at være en massiv depressiv forstyrrelser, som nogle psykiatere siger. Denne forstyrrelse giver en risiko for selvmord og kan kræve psykoterapi og/eller antidepressiv medicin.

Alvorlig depression kan være et resultat af biokemiske ændringer i hjernen forårsaget af benzo­diazepiner. Benzo­diazepiner er kendt for at nedsætte aktiviteten af Serotonin og Noradrenalin, som er neurotransmittere, man mener har med depression at gøre. Antidepressiv medicin, herunder de selektive serotonin genoptagshæmmere (SSRI'er som Prozac [Fontex®]), menes at virke ved at øge aktiviteten af disse neurotransmittere.

Depressioner under nedtrapningen kan blive længere­varende (se afsnittet om langvarige symptomer), og hvis den ikke letter indenfor få uger og er upåvirkelig overfor simpel overtalelse og opmuntring, er det værd at anskue den medicinsk og muligvis tage et antidepressivt middel (se afsnittet om støttemedicin). Depressioner under nedtrap­ningen reagerer på et anti­depressivt middel på samme måde, hvis der ikke var benzo­diazepiner indblandet. Hvis et antidepressivt middel tages samtidig med benzo­diazepinet, hvilket ofte er tilfældet, er det vigtigt at fortsætte med det antidepressive middel indtil efter benzo­diazepin­nedtrap­ningen er slut. Nedtrapning af det antidepressive middel kan komme på tale på et senere tidspunkt (se tabel 4).

Aggressive forstyrrelser er også forbundet med lav serotonin aktivitet (sammen med andre faktorer), og tilstedeværelsen af vrede og irritabilitet under benzo­diazepin­nedtrapningen kan berøre lignende mekanismer som depression. Imidlertid forsvinder disse symptomer almindeligvis af sig selv og varer ikke ret længe. Tvangshandlinger og tvangstanker påvirkes også af SSRI'er, formodentlig en tilsvarende mekanisme. Tvangstanker og handlinger kan midlertidigt øges under nedtrapningen og synes at afspejle en blanding af angst og depression. Disse tendenser synes at lette spontant som angstniveauet falder.

Muskelsymptomer

Benzo­diazepiner er effektive muskelafslappende midler og bruges klinisk imod spastiske tilfælde lige fra skader eller sygdomme i rygmarven til de pinefulde muskel­sammen­trækninger, der skyldes stivkrampe eller hundegalskab. Det er derfor ikke overraskende, at ophøret med dem efter lang tids brug medfører en tilbagevendende stigning i muskel­spændinger. Denne tilbageslagsvirkning findes for mange af de symptomer, der er observeret i forbindelse med benzo­diazepin­nedtrapning. Muskelstivhed i lemmer, ryg, nakke og kæbeled er beskrevet ofte, og den konstante muskel­spænding er formentlig årsag til muskelsmerter i de samme områder. Hovedpine er almindeligvis spændingshovedpine på grund af sammen­trækning af musklerne i ryg og nakke, isse og pande - ofte beskrevet som et "stramt bånd rundt om hovedet". Smerter i kæbe og tænder skyldes formentlig ufrivillig tænderskæren, som ofte sker ubevidst under søvnen.

Samtidig med dette er nerverne og musklerne overpirrelige, og kan føre til rystelser, tics, spjæt, spasmer og ryk, og hop ved den mindste påvirkning. Al denne konstante aktivitet medvirker til en følelse af træthed og svaghed ("gele-ben"). I tilgift er musklerne, især de små øjenmuskler, ikke velkoordinerede, hvilket kan føre til uklart syn eller dobbeltsyn og endda øjelågspasmer.

Ingen af disse symptomer er skadelige, og de behøver ikke give grund til bekymring, når man har forstået, hvad det er. Muskelsmerterne og stivheden er faktisk en smule anderledes, end hvad der betragtes som normalt efter en uvant gang gymnastik, og ville positivt blive forventet, selv af en veltrænet atlet efter et maratonløb.

Der er mange forslag til, hvordan man kan lindre disse symptomer, som f.eks. muskel­strækøvelser, som det læres i de fleste gymnastiksale, moderat træning, varme bade, massage og almindelige afslapningsøvelser. Sådanne forslag giver måske kun midlertidig lettelse i starten, men hvis de praktiseres regelmæssigt, kan de øge helingen af en normal muskeltonus - som ellers ville ske spontant.

Kropslige fornemmelser

Alle slags mærkelige brændende fornemmelser, fornemmelser af nåle, områder med følelses­løshed, fornemmelser af elektrisk stød, følelse af varmt og koldt, kløe, og en dyb brændende smerte er ikke ualmindelige under benzo­diazepin­nedtrapning. Det er vanskeligt at give en nøjagtig forklaring på disse fornemmelser, men ligesom bevægenerverne, kan føle­nerverne sammen med deres forbindelser i rygmarven og hjernen blive overpirrelige under nedtrapning. Det er muligt, at følereceptorerne i hud og muskler og i bindevævet om knoglerne kaotisk kan affyre impulser som reaktion på påvirkninger, de normalt ikke ville reagerer på.

I min klinik viste undersøgelser af nervetilstanden hos patienter med sådanne symptomer intet unormalt - f.eks. var der ikke noget bevis for perifer nervebetændelse. Imidlertid var der symptomer nok til at gøre neurologerne rådvilde. Tre patienter med en kombination af følelsesløshed, muskelspasmer og dobbeltsyn fik diagnosen multipel sclerose. Denne diagnose og alle de andre symptomer forsvandt snart efter at patienterne ophørte med deres benzo­diazepiner.

Selvom disse symptomer kan bringe en lidt ud af fatning, er det almindeligvis ikke noget at forurolige sig for. Undertiden kan de dog vare ved (se afsnittet om langvarige symptomer). I mellemtiden kan de samme forslag som til muskelsymptomerne (ovenfor) gøre meget for at lindre dem, og de forsvinder almindeligvis efter nedtrapningen.

Hjerte og lunger

Hjertebanken, dundrende hjerte, hurtig puls, rødmen, sveden og forpustelse er almindelige ved panikanfald, men de kan godt optræde uden, der er panik. De betyder ikke, at der er hjerte- eller lungesygdom, men er simpelthen et udtryk for det overaktive autonome nerve­system. Langsomme dybe åndedrag og afslappelse, som er beskrevet under panikanfald, kan gøre meget for at lette disse symptomer. Vær ikke bekymret for dem. De er normale, når man løber efter en bus, og vil ikke gøre mere skade, end hvis du faktisk løb.

Problemer med balancen

Nogle mennesker fortæller om en følelse af ustabilitet i deres fødder under benzo­diazepin­nedtrapningen, sommetider føler de, at de bliver skubbet til side eller føler sig glidende, som tingene gik rundt og rundt. Et vigtigt organ til kontrol af motorisk stabilitet og vedlige­holdelse af balance er den del af hjernen, der hedder Cerebellum. Dette organ er tæt pakket med GABA- og benzo­diazepinreceptorer (Se kapitel I) og er det primære sted for benzo­diazepiners virken. Store doser af benzo­diazepin og alkohol forårsager en ustabil gangart, sludret tale og dårlig koordination, herunder manglende evne til at gå på en lige linie. Det kan tage noget tid for det cerebellare system at restabilisere sig efter en benzo­diazepin­nedtrapning og symptomerne kan vare til processen er overstået. Øvelser såsom at stå på ét ben, først med øjnene åbne, derefter med øjnene lukkede, kan fremme helbredelsen.

Fordøjelsesproblemer

Nogle mennesker har ingen problemer overhovedet med deres fordøjelsessystem under og efter nedtrapningen, og kan endda opleve, at de nyder maden mere. Andre, måske dem med en dårligere konstitution, kan klage over en række symptomer kaldet "irriteret tyktarm syndrom". Dette kan inkludere kvalme, opkastninger, diarre, forstoppelse, mavesmerter, tarmluft, maven udspændt af luft, og halsbrand. Kun få synes, at disse symptomer er så ubehagelige, at de har gennemgået mavetarmundersøgelser på hospitalet, men almindeligvis findes der ikke noget unormalt. Symptomerne kan delvis skyldes overaktivitet i det autonome nervesystem, som kontrollerer bevægeligheden og sekretionerne i tarmen, og er meget følsomt overfor stress, herunder stressen ved en benzo­diazepin­nedtrapning. Der er endda benzo­diazepinreceptorer i tarmen. Det er ikke klart, hvad funktionen af disse receptorer er, og hvordan de påvirkes af benzo­diazepiner og benzo­diazepin­nedtrapning, men ændringer i disse receptorer kan spille en rolle for den øgede irritabilitet i tarmen.

Betragtelige vægttab (4-5 kg eller mere) kan sommetider forekomme under nedtrapningen. Dette kan skyldes en tilbageslagsvirkning af appetitten, da benzo­diazepiner har vist sig at kunne øge appetitten hos dyr. På den anden side, tager nogen på under nedtrapningen. I alle tilfælde, er vægtændringerne ikke alvorlige nok til at bekymre sig om, og en normal vægt opnås hurtigt efter nedtrapningen. Nogle få mennesker har besvær med at synke maden - struben synes at stramme, særligt hvis man spiser i selskab med andre. Det er et almindeligt tegn på angst og er velkendt ved angsttilstande. Afslapningsøvelser, spise alene, tage små nemttyggede mundfulde med små nips af væske til - og ikke skynde sig - gør tingene lettere og symptomerne lindres, som angsten daler.

De fleste fordøjelsessymptomer bliver bedre efter nedtrapningen, men hos nogle få mennesker varer de ved og bliver et langvarigt symptom, som giver anledning til frygt for madallergi eller gærsvampinfektioner. Disse spørgsmål omtales i afsnittet om langvarige symptomer.

Immunsystemet

"Hvorfor får jeg så mange infektioner?" Dette spørgsmål stilles ofte af patienter, som ned­trapper fra benzo­diazepiner. De synes at være tilbøjelige til at blive forkølede, få bihule­betændelse, betændelse i ørene, blærebetændelse, gærsvamp i mund eller vagina (candida), andre svampeinfektioner på hud og negle, sprukne læber, mundsår og influenza. Det er også almindeligt med klager over ubehagelige reaktioner fra antibiotika brugt til at behandle nogle af de bakterielle infektioner.

Det er ikke klart, om der reelt er et øget forekomst af infektioner hos folk, der nedtrapper benzo­diazepiner, fordi der er ikke lavet sammenligninger med en tilsvarende population, som ikke har fået benzo­diazepiner. Der er imidlertid mange faktorer, som påvirker immun­systemet. En af disse er stress, med øget afgivelse af stresshormonet, Cortisol, som immun­systemet reagerer på. Andre faktorer er depression, også relateret til stress, og øger Cortisol udskillelsen. Øget Cortisolniveau kan mindske modstandsdygtigheden overfor infektioner, og kan også forårsage opflammen af begyndende infektioner. Benzo­diazepin­nedtrapning er klart stressende, og mærkeligt nok, så var koncentrationen af Cortisol i blodet lav hos de personer, jeg testede. Dette emne forbliver derfor et mysterium og fortjener yderligere forskning. Beskeden til personer under benzo­diazepin­nedtrapning er at tilstræbe en sund livsstil med en afbalanceret kost, masser af motion og hvile og undgåelse af ekstra stress, hvor det er muligt. Langsom dosisnedsættelse er den bedste måde til at mindske stress fra nedtrapning.

Problemer med den indre sekretion

benzo­diazepiner har utvivlsomt en påvirkning af den indre sekretion (det endokrine system), men dette er ikke blevet nøje undersøgt hos mennesker, hverken under langtidsbrug af benzo­diazepiner eller under nedtrapning. Mange kvinder klager over menstruationsproblemer, men det er almindeligt for alle kvinder og der er intet bevis for at der skulle være en klar forbindelse til benzo­diazepiner. En del kvindelige langtidsbrugere har fået fjernet livmoderen, men igen er der intet bevis for en sammenhæng med brug af benzo­diazepiner. Lejlighedsvis er der benzo­diazepinforbrugende kvinder (og mænd), der klager over opsvulmet eller forstørret bryst og det er muligt at benzo­diazepiner påvirker udskillelsen af hormonet Prolactin. Problemer med den indre sekretion, der skyldes benzo­diazepiner mindskes efter ophør.

Kramper og krampetrækninger

benzo­diazepiner er stærke antiepileptiske midler. De kan være livreddende ved epileptiske tilstande (gentagne kramper) og ved kramper forårsaget af en overdosis af bestemte lægemidler (f.eks. tricykliske antidepressiva). Hurtig nedtrapning, især af de stærke benzo­diazepiner, kan imidlertid fremskynde epileptiske anfald som en tilbageslagsreaktion. Sådanne tilfælde er ekstremt sjældne ved langsomt udskillende benzo­diazepiner (f.eks. Diazepam) eller ved langsom dosisnedsættelse. Hvis der kommer kramper i disse tilfælde, er det almindeligvis kun en enkelt krampetilfælde, og det forårsager ingen varig skade. Andre fænomener, som ses ved hurtig nedtrapning, er psykotiske symptomer, alvorlig forvirring og fantaseren, men igen, disse sker sjældent ved langsom dosisnedsættelse. Ved at følge nedtrapningsskemaet vist i kapitel II, kan du være sikker på at undgå disse komplikationer.

Støttemedicin under benzo­diazepin­nedtrapning

"Er der noget medicin jeg kan tage for at hjælpe mig igennem nedtrapningen?" Dette spørgsmål stilles sommetider af folk, som giver sig i kast med at nedtrappe deres benzo­diazepin­forbrug. I modsætning hertil er andre så meget imod medicin, når de beslutter sig for nedtrapning, at de er uvillige til at tage nogen som helst, selv en almindelig hovedpinepille. Svaret på det første spørgsmål er, at der er ikke noget medicin, der kan erstatte et benzo­diazepin, bortset fra et andet benzo­diazepin eller en medicin med benzo­diazepin­lignende egenskaber (som barbiturater eller Zolpidem). Alle disse lægemidler bør undgås, da de blot erstatter den ene afhængighed med den anden. (Der er en metode, fremsat af nogle amerikanske læger, i hvilken Phenobarbiton, et langtidsvirkende barbiturat, erstatter benzo­diazepinet, og derefter en langsom nedtrapning, men denne metode har ingen særlige fordele frem for nedsættelse direkte fra et langtidsvirkende benzo­diazepin).

Imidlertid er der nogle lægemidler, som kan hjælpe til at kontrollere specielle symptomer under nedtrapningen, som fortjener overvejelse i særlige situationer, skønt de ikke anbefales til rutinebrug. Almindeligvis er de kun nødvendige i kortere tid, men de kan sommetider lette en vanskelig situation og sætte brugeren i stand til at fortsætte sin nedtrapning.

Antidepressiva

Antidepressiva er den vigtigste støttemedicin at have i betragtning ved nedtrapning. Som sagt før, kan depression være et reelt problem i nedtrapningen og kan sommetider være så alvorlig, at der er risiko for selvmord, skønt det er usædvanligt ved langsom dosisnedsættelse. Ligesom enhver anden depression, så reagerer depressionen i forbindelse med ned­trapning på antidepressiv medicin, og forårsages formentlig af de samme kemiske ændringer i hjernen. Både de "gammeldags" tricykliske antidepressiva (Doxepin [Sinequan®], Amitriptyline [Saroten®]) og de selective serotonin genoptagshæmmere (SSRl, fluoxetin [Fontex®], paroxetin [Seroxat®]) kan være effektive, og et antidepressivt lægemiddel kan være påkrævet, hvis depressionen er alvorlig. Der er nogen, især blandt forhenværende brugere af beroligende midler, der er imod at tage noget som helst medicin under nedtrap­ningen. Selvmord er dog sket i forbindelse med mange kliniske eksperimenter med ned­trapning. Hvis depressionen er alvorlig under benzo­diazepin­nedtrapningen - såvel som i enhver anden situation - er det dumdristigt, at lade den være ubehandlet.

Der er imidlertid nogle bagdele ved antidepressiva. Den ene er, at det tager 2-3 uger eller mere, før de bliver rigtig effektive. Det betyder, at patienten og hans/hendes vejleder, skal holde øje med depressionen så behandlingen, hvis den tilrådes af lægen, kan starte tidligt. Den anden bagdel er, at angst midlertidigt kan blive værre i begyndelsen af behandlingen af både de tricykliske og SSRI'erne. Dette er en særlig risiko ved benzo­diazepin­nedtrapning hvor angstniveauet sædvanligvis er højt. For at undgå forværrelse af angsten, er det vigtigt at starte med den lavest mulige dosis antidepressiv, og så arbejde sig langsomt op over to til tre uger. Bliv ikke overtalt af din læge til at starte umiddelbart på den "terapeutiske" dosis for depression. Der er også bekymring for at antidepressiva som Prozac (Fontex), hos nogle patienter kan forårsage en ophidset, voldelig eller selvmordstruet tilstand ved starten af behandlingen. Lave begyndelses doser og omhyggelig overvågning kan eliminere denne risiko.

Det er almindeligvis muligt at fortsætte med den langsomme benzo­diazepin dosisnedsættelse, mens man begynder på et antidepressiv, skønt nogle kan foretrække at stoppe nedtrap­ningen i 2-3 uger indtil antidepressivet har "fået taget" (men at øge benzo­diazepindosen skal ihærdigt undgås). Antidepressiva lindrer ikke blot depressionen, men har også en angstdæmpende virkning efter 2-3 uger. De er i virkeligheden bedre end benzo­diazepiner ved langtidsbehandling imod angst, panik og fobiske forstyrrelser, og kan i nogle tilfælde hjælpe processen med at nedtrappe benzo­diazepiner.

Når man en gang er startet på et antidepressiva imod depression, bør behandlingen fortsætte i nogle måneder (oftest omkring 6 måneder) for at undgå tilbagevenden af depressionen. Benzo­diazepin­nedtrap­ningen kan fortsætte i dette tidsrum, og antidepressiva virker sommetider som en velkommen paraply i de sene trin af nedtrapningen. Der er vigtigt at afslutte benzo­diazepin­nedtrapningen, før man begynder at nedtrappe antidepressiva. Ret ofte tager folk på benzo­diazepiner også antidepressiva. I sådanne tilfælde bør man blive på antidepressiva, indtil benzo­diazepin­nedtrapningen er overstået.

En anden bagdel ved antidepressiva er, at de også giver abstinenser, hvis de stoppes pludseligt, en kendsgerning, der ikke altid anerkendes af læger. Antidepressiv­abstinenser kan være øget angstniveau, vanskeligheder med at sove, influenzalignende symptomer, mave-tarm besvær, irritabilitet og lethed til tårer - i virkeligheden ikke meget anderledes end benzo­diazepin­abstinenser. Disse reaktioner kan undgås ved langsom sænkning af dosis af det antidepressive middel over en periode på omkring 1-3 måneder (Se tabel 6). De fleste, som har nedtrappet fra benzo­diazepiner vil være eksperter i at nedsætte dosis, når tiden er inde til at ophøre med antidepressiva, og vil være i stand til at udarbejde en hastighed for nedtrapningen, som passer dem.

Bortset fra antidepressiva terapeutiske virkning på depression og angst, har nogle af dem en beroligende virkning, som patienter, der ikke specielt er plagede af søvnløshed, finder hjælpsomme. Lave doser (10-50mg) af Amitriptylin eller Doxepin er bemærkelsesværdigt effektive til at fremkalde søvn, hvis de tages ved sengetid. De kan tages i en kortere periode på nogle få uger og stoppes ved at reducere dosis eller tage medicinen hver anden aften. Nedtrapning er ikke noget problem, når der tages små doser i korte perioder eller bare tages af og til.

Tabel 6. Abstinenser efter antidepressiva

Fysiske symptomer:
Mave-tarm: Mavesmerter, diarrée, kvalme, opkastning.
Influenza-lignende: Træthed, hovedpine, muskelsmerter, svaghed, svedtendens, kuldegysninger, hjertebanken.
Søvnproblemer: Søvnløshed, livlige drømme, mareridt.
Sanesmæssige forstyrrelser: Svimmelhed, forvirring, prikken og stikken, fornemmelse af elektrisk stød.
Motoriske forstyrrelser: Rysten, tab af balance, muskelstivhed, abnorme bevægelser.
Psykologiske symptomer:
Angst, uro, grådanfald, irritabilitet, overaktivitet, vrede, depersona­lisation, hukommelses­problemer, forvirring, nedstemthed.

Beta-blokkere

I nogle få tilfælde kan voldsom hjertebanken, muskelskælven eller spjæt udvikles under benzo­diazepin­nedtrapning og hæmme fremgangen. Disse symptomer kan kontrolleres eller bedres af betablokkere såsom Propranolol (Inderal). Medicin af denne type hæmmer virkningen af overskud af Adrenalin og Noradrenalin udskilt af et overaktivt sympatisk nervesystem. De dæmper hjertet og forebygger overdreven muskelaktivitet. Skønt de har en begrænset virkning på psykologiske symptomer, kan de stoppe den onde cirkel med hjerte­banken og skælven, som blot skaber angst, der fører til mere hjertebanken. Nogle mennesker tager små doser af denne medicin (10-20mg Propranolol 3xdagligt) regelmæssigt, mens andre gemmer dem, hvis de fysiske symptomer ved et angstanfald bliver for ukontrollable. De kurerer ikke noget, men kan sommetider hjælpe folk igennem en vanskelig situation. I større doser, bruges betablokkere imod forhøjet blodtryk og angina pectoris, men sådanne doser er ikke tilrådelige ved benzo­diazepin­nedtrapning. De bør ikke tages af nogen, der har astma, da de kan forårsage sammentrækninger af bronkierne. Hvis betablokkere har været brugt i længere tid, bør de nedtrappes langsomt ved at nedsætte dosis, da de også kan forårsage abstinensreaktioner med forhøjet puls og hjertebanken.

Sovemidler og beroligende midler

De fleste andre sovemidler og beroligende midler virker på lignende måde som benzo­diazepiner, herunder barbiturater, Kloral­derivativer (Noctec), ethchlorvynol (Placidyl), Zopiclone, Zolpidem, Zaleplon og for resten også alkohol. Ingen af disse midler bør bruges som alternative sovepiller eller sovemikstur under benzo­diazepin­nedtrapning. Alle kan forårsage en lignende type af afhængighed og nogle er mere giftige end benzo­diazepinerne.

Hvis søvn er et reelt problem, kan en lille dose af et tricyklisk antidepressiv med beroligende virkning (se antidepressiva) være en mulighed. Alternativt kan et antihistamin med beroligende virkning (f.eks. diphenylhydramin [Benadryl®], promethazin [Phenergan®]) bruges midlertidigt. Hverken antidepressiva eller antihistaminer virker på samme måde som benzo­diazepiner.

Nogle midler beslægtede med de angstdæmpende midler har en beroligende virkning og kan også bruges imod kvalme, svimmelhed og køresyge. Disse udskrives sommetider under nedtrapning, især prochlormethazine [Stemetil®]. Imidlertid kan sådanne midler have alvorlige bivirkninger (bevægelsesforstyrrelser ligesom ved Parkinsons syge), og anbefales ikke til langtidsbrug eller som en erstatning for benzo­diazepiner.

Andre lægemidler

Adskillige andre lægemidler er blevet afprøvet ved kliniske forsøg med benzo­diazepin­nedtrapning for at se, om de kunne fremskynde processen, fjerne eller dæmpe abstinenserne, eller forbedre succesraten på langt sigt. Mange af disse forsøg er foregået på en måde, som her anses som for hurtig nedtrapning. For eksempel har en undersøgelse fornylig om nedtrapning af langtidsbrugere af benzo­diazepiner (Rickels, Schweizer et al. Psychopharmacology 141,1-5,1999), afprøvet virkningen af et beroligende antidepressiva [Trazodone, Desyrel - findes ikke i Danmark /red] og et antiepileptisk lægemiddel [natrium Valproat] Ingen af lægemidlerne havde nogen virkning på styrken af nedtrapningssymptomerne, men dosissænkningen var på 25% af benzo­diazepindosen hver uge - altså en meget hurtig nedtrapning. Andre lægemidler har vist sig kun at have lille eller ingen værdi i nedtrapnings­forsøg over 4-6 uger, herunder Buspiron [Buspar, et angstdæmpende middel], Carbamazepin [Tegretol®, et antikrampemiddel], Clonidin [Catapresan®, et angstdæmpende middel sommetider brugt ved alkoholafvænning ], Nifedipin [Adalat®] og Alpidem (sidstnævnte findes ikke i Danmark /red).

Der har været beretninger om at Gabapentin, Tiagabin og muligvis også Pregabalin (endnu ikke tilladt) hjælper imod søvn- og angstproblemer under nedtrapningen. Imidlertid foreligger ingen kontrollerede undersøgelser og det er ikke klart om disse midler ikke selv forårsager abstinenser. I praksis er det sjældent nødvendigt med støttemedicin, hvis nedtrapningen foregår tilstrækkelig langsomt. Kun i særlige situationer kan det være på sin plads med et antidepressiv, en betablokker, beroligende antihistaminer eller et krampehæmmende middel. Der er ingen grund til at undgå de almindelige smertestillende midler for dagligdags smerter og hovedpine.

Brug af benzo­diazepiner under og efter nedtrapningen

Hvad sker der, hvis en, som er på benzo­diazepin­nedtrapning, eller som har gennemført nedtrapningen, skal gennemgå en kirurgisk operation? Benzo­diazepiner er værdifulde som medicin før større operationer, og for beroligelsen og hukommelsestabet ved mindre kirurgiske indgreb. Dog er mange forhenværende brugere skrækslagne ved at få et benzo­diazepin til dette formål, og bange for at de skal blive afhængige igen. De kan tage det roligt: En enkelt dosis benzo­diazepin givet før en operation, bringer ikke én tilbage i afhængigheden, skønt det stressende ved en operation kan genkalde den angst, der blev oplevet under ned-trapningen. Symptomerne i disse tilfælde skyldes almindeligvis frygt. Mine egne patienter har fået gentagne doser af Midazolam, et korttidsvirkende benzo­diazepin, for tandbehandlinger (tandlægeskræk er almindelig under nedtrapning), og andre benzo­diazepiner herunder Diazepam til større og mindre kirurgiske indgreb, og de er kommet sig uden komplikationer.

Også personer, som har fejlet i deres første forsøg på nedtrapning og er faldet tilbage på benzo­diazepiner, kan lykkes ligeså godt med deres andet forsøg som førstegangsnedtrappere.

Mad, drikke og motion

Der har været øget interesse for spørgsmålet om diæt under benzo­diazepin­nedtrapning, især i nordamerika. Hvilke føde- og drikkevarer bør undgås? Hvad bør man især spise? Det er hyppige spørgsmål. Efter min mening er der ingen grund til at overdrive en diæt. Nogle mener at kaffe og alkohol er helt udelukket. På den anden side er pointen med at nedtrappe derhjemme, at folk skal lære at leve et normalt liv uden medicin. Det er min erfaring, at kaffe og te i moderate mængder (to kopper om dagen) eller en tilsvarende portion kakao, chokolade eller coca cola, sagtens kan gå sammen med nedtrapning af benzo­diazepiner - bortset fra nogle få personer, som særligt følsomme overfor koffein og dem med en høj angst. Det er klart, at man ikke skal drikke aftenkaffe eller kaffe i søvnløse nætter (bortset fra koffeinfri kaffe), men at springe over morgenkaffen er almindeligvis unødigt restriktivt. Det handler trods alt om at blive et normalt socialt væsen og ikke en pernittengryn.

Det er det samme med alkohol. Et glas eller to er helt i orden (og siges endda at være sundt). Skønt det vigtigt ikke at øge forbruget af alkohol mens forbruget af benzo­diazepiner nedsættes, er der ingen grund til at nægte sig selv de små glæder. Mottoet er: Den gyldne middelvej, og der er ingen grund til at blive snerpet.

Det samme gælder med hensyn til mad. Mennesker er vældigt godt indrettet til at tage næring af et bredt udvalg af fødevarer og til at undgå uønskede produkter. En normal sund kost indeholdende store mængder grøntsager og frugt, og dertil protein og fedt (fra kød og grøntsager) og ikke for meget rent sukker og "junk food", er al den næring et menneske behøver. Der er ingen grund til kosttilskud eller ekstra vitaminer eller mineraler for at blive afgiftet. Overdrivelse heraf kan være skadeligt. Råd om at skære ned på det hvide mel og det hvide sukker kan hjælpe nogen, men jeg har også set unødigt restriktive diæter, der kan have uheldige virkninger. Nogle mennesker siger, at de har fået det meget bedre efter at ændret kostvaner - det kan få en til at tænke på hvad de mon har spist tidligere!

Nogle mennesker kan ikke tåle visse fødevarer, selvom dette ikke er tale om nogen egentlig allergi. Lad i disse tilfælde den sunde fornuft råde og undgå disse fødevarer i en periode. Hvis du er i tvivl, få et råd fra en troværdig og fordomsfri diætist, men hold dig i almindelighed til sunde fødevarer uden at være fanatisk. Før diæter blev moderne, var der mennesker i mange lande, der kom af med deres benzo­diazepiner med mange forskellige spisevaner uden restriktioner - og det sker endnu i dag.

En normal kost vil også sige et normalt væskeindtag. Behovet for vand og salt varierer med krops­størrelsen, omgivelsernes temperatur, mængden af motion osv, så det kan der ikke siges noget bestemt om. Imidlertid er der ingen grund til at drikke ekstra meget under nedtrapningen for at skylle giften ud. Kroppen er god til dette selv med et minimalt væskeindtag og overskydende vand er udskilles bare.

Almindelig moderat motion anbefales under nedtrapningen, da det vedligeholder den almindelige form, opbygger modstandskraften, øger blodcirkulationen til hjerne, muskler og hud og hæver humøret, men der er ingen grund til at lave øvelser, som du ikke bryder dig om. Målet er en normal sund livsførelse, hvilket indbefatter en vis mængde motion, som du selv kan lide.

Tobaksrygning

Jeg tør knapt nævne rygning i lyset af nutidens holdning overfor denne uheldige afhængighed, men for rygerne er det formentlig for meget at bede dem om at stoppe rygningen samtidig med at de nedtrapper benzo­diazepiner. Mange mennesker synes, at der er letter at holde op med at ryge, når de er holdt op med benzo­diazepinerne, og behovet for nikotin kan endda dale en smule. I almindelighed kan bekymringer over dårlige vaner (eller dine kostvaner) gøre dig mere stresset under nedtrapningen. Det er bedre at slappe af og være god ved sig selv.

Nedtrapningens forløb

Under benzo­diazepin­nedtrapningen er det karakteristisk, at symptomerne kommer og går, varierer i styrke og type fra dag til dag, uge til uge, og også dagen igennem. Nogle symptomer kommer og går, og andre kommer i stedet. Der er ingen grund til at blive mismodig af disse bølgeagtige gentagelser. Bølgerne bliver mindre i styrke og mindre hyppige som tiden går. Typisk kommer der efter nogle uger "vinduer" af normalitet, hvor du føler dig helt godt i nogle få timer eller dage. Gradvist bliver "vinduerne" hyppigere og varer længere, mens det mellemliggende ubehag ebber ud.

Det er umuligt at angive en nøjagtig varighed af abstinenssymptomerne. Det afhænger af hvor du starter fra, hvor meget støtte du behøver og får, hvordan du klarer nedtrapningen og mange andre faktorer. Med langsom dosisnedsættelse, har nogle langtidsbrugere i realiteten mistet alle deres symptomer på det tidspunkt, hvor de tager den sidste pille, og hos de fleste forsvinder symptomerne indenfor nogle få måneder. Sårbarhed overfor ekstra stress kan vare noget længere, og en alvorlig stress kan - midlertidigt - få alle symptomerne frem igen. Hvad end dine symptomer er, er det bedst ikke at dvæle ved dem. Symptomer er jo, når det kommer til stykket, bare symptomer, og de fleste af dem fra nedtrapningen er ikke tegn på sygdom, men tegn på helbredelse. Som dine tanker efterhånden bliver klarere, kan du udarbejde flere og mere effektive måder at håndtere dem på, så de bliver mindre betydningsfulde.

Et beroligende resultat af mange kliniske undersøgelser er, at den mulige succes med nedtrapningen ikke påvirkes af varigheden af brug, dosisstørrelse eller typen af benzo­diazepin, hastigheden af nedtrapningen, styrken af symptomerne, psykiatrisk diagnose, eller tidligere nedtrapningsforsøg. Så uanset udgangspunktet kan den motiverede langtidsbruger begive sig fortrøstningsfuldt af sted.

Langvarige abstinenssymptomer

Et mindretal, som har nedtrappet fra benzo­diazepiner, synes at lide af langtidsvirkninger - langvarige symptomer, som bare ikke vil gå væk efter måneder og måske endda år. Man vurderer, at måske 10 - 15 % af langtidsbrugerne af benzo­diazepiner udvikler et "efter-nedtrapnings-symdrom". Mange af disse mennesker har taget benzo­diazepiner i 20 år eller mere og/eller har haft dårlige oplevelser med nedtrapningen. Forekomsten af langvarige symptomer hos dem, som har foretaget en langsom dosisnedsættelse under deres egen kontrol er næsten sikkert meget lavere.

Tabel 5 viser de symptomer, som er mest tilbøjelige til at være længerevarende. Det er bl.a. angst, søvnløshed, depression, forskellige sansemæssige og bevægelsesmæssige symptomer, mave-tarm forstyrrelser, og dårlig hukommelse og erkendelse. Årsa­gerne til at disse symptomer varer ved hos nogle mennesker er ikke klarlagt. Formentlig er mange faktorer involverede, nogle direkte fra medicinen, andre indirekte og nogle fra sekundære virkninger (se tabel 8).

Tabel 7. NOGLE LANGVARIGE BENZODIAZEPINABSTINENSSYMPTOMER

SymptomerSædvanlig forløb
AngstLangsom formindskelse over et år
DepressionKan vare nogle få måneder. Påvirkelig af antidepressiv medicin
SøvnløshedLangsom formindskelse over 6-12 måneder
Sansemæssige symptomerTinnitus, prikken, følelsesløshed, brændende fornemmelse i lemmerne, følelse af indre rysten, sære fornemmelser i huden Langsomt vigende, men kan vare mindst et år og af og til flere år.
Symptomer i bevægeapparatetMuskelsmerter, svaghed, smertefulde kramper, skælven, spjæt, spasmer, anfald af rysten Langsomt vigende, men kan vare mindst et år og af og til flere år.
Dårlig hukommelse og erkendelseLangsomt bedring, men kan vare et år og af og til flere år
Mave-tarm symptomerLangsomt bedring men kan vare et år og af og til flere år

Tabel 8. NOGLE MULIGE ÅRSAGER TIL LANGVARIGE BENZODIAZEPINABSTINENSER

Mulig mekanismeVirkninger
Indlæring af stress-håndterings metoder blokeret af benzo­diazepin­brug og afdækket ved nedtrapningAngst, følsomhed overfor stress
Forringelse af hukommelsen forårsaget af, at benzo­diaze­piner forhindrer den normale bearbejd­ning af livs­kriser, som afdækkes ved nedtrapningAngst, depression
Traumatiske oplevelser under tidligere nedtrapningerPost-traumatisk stress symptomer
(?) Biokemiske ændringer forårsaget af benzo­diazepiner (serotonin, noradrenaline, stresshormoner)Depression
Nervesystemets overpirrelighed på grund af vedvarende ændringer i GABA/benzo­diazepinreceptorerneSansemæssige symptomer og symptomer i bevægeapparatet, angst, søvnløshed.
(?) Strukturelle eller funktionelle skader på hjernevævetDårlig hukommelse og erkendelse
(?) Ændringer i tarmen og immunsystemetMave-tarm symptomer
(?) Langtids bibeholdelse af benzo­diazepiner i kropsvævetForlænger nervesystemets overpirrelighed

(?) Betyder mulige mekanismer, der for tiden ikke er videnskabeligt bevis for.

Angst

Hårdnakket angst efter den akutte nedtrapningsfase kan delvis skyldes afdækningen af en indlæringsskade forårsaget af benzo­diazepinerne. Disse stoffer virker særligt forringende på indlæringen af nye færdigheder, herunder stresshåndteringsmetoder. Sådanne færdigheder opnås normalt kontinuerligt fra barndommen til midalderen eller senere efterhånden som livets erfaringer samles op. Denne udvikling kan være blokeret i de år, der blev taget benzo­diazepiner. Efter nedtrapningen befinder eks-brugeren sig i en sårbar tilstand med en forringet evne til at håndtere stressende situationer. Fuld helbredelse kan kræve mange måneders indlæring af nye stresshåndteringsmetoder for at erstatte de år, hvor denne evne var tildækket af piller.

For det andet kan benzo­diazepin­nedtrapningen afdække livskriser, som aldrig er blevet ordentligt bearbejdede. For eksempel kan forringelsen af hukommelsen forårsaget af benzo­diazepinerne forhindre den normale løsning af personlige stressoplevelser som et smerteligt tab eller en bilulykke. Sådanne begravede eller halvglemte oplevelser må man have frem i lyset og se i øjnene efter nedtrapningen, og de kan forlænge både angst og depression. Det er ikke ualmindeligt at en enke eller en enkemand, som fik udskrevet benzo­diazepiner efter ægtefællens død, skal gå sorgen igennem for første gang efter nedtrapningen, selvom tabet er sket for mange år siden.

En tredje faktor kan arbejde i folk, som har haft en forfærdende oplevelse under nedtrap­ningen. Denne er ikke ualmindeligt hos dem, som har gennemgået en hurtig nedtrapning uden passende forklaring, ofte på hospitaler eller afgiftningscentre, eller hjemme, hvor deres læge har nedtrappet udskrivningerne. Disse mennesker kan udvikle symptomer på post-traumatiske stressforstyrrelser, hvor deres oplevelser konstant gentages som hurtige tilbageblik eller mareridt og således forlænger angsten.

I tilgift er mange langtidsbrugere af benzo­diazepiner (dog langt fra alle) konstitutionelt overspændte, følsomme mennesker med et relativt lavt selvværd, hvis angstproblemer i første omgang har ført til udskrivningen af benzo­diazepiner, og hvis fortsatte angst (muligvis øget af benzo­diazepinerne) har tilskyndet lægen til at fortsætte med at udskrive stoffet. Det kan tage lang tid for disse mennesker at genvinde eller opnå fuld tillid til sig selv.

På trods af dette, så tenderer de langvarige angst­symptomer, agorafobien og panikken imod at aftage gradvist og varer sjældent mere end et år. Denne proces kan fremskyndes af god psykologisk støtte og med metoderne beskrevet under akutte angstsymptomer.

Depression

Depression kan være forårsaget eller forværret af kronisk benzo­diazepin brug, men er også et træk ved nedtrapnings­syndromet. Depressive symptomer kan opstå for første gang efter nedtrapningen, sommetider med en forsinkelse på nogle få uger, og den kan være alvorlig og vare i nogle måneder. Det er ikke klart hvorvidt folk, som har haft en depression før, eller har depressioner i familien, er mere tilbøjelige til at få denne komplikation, og dens årsager er ikke forstået. Som beskrevet i kapitel I og II, bringer benzo­diazepinerne forstyrrelser i mange neurotransmitteres og hormoners funktion, og depression kan blive resultatet, for eksempel på grund af lav serotoninaktivitet kombineret med stress fra nedtrapningen. Hvis depressionen er alvorlig nok til at kræve behandling så reagerer depressionen under en nedtrapning på antidepressive midler og/eller kognitiv terapi og forsvinder gradvis over 6-12 måneder.

Søvnløshed

Dårlig søvn er en almindelig følgesvend til både angst og depression. Ved angst er der typisk vanskeligheder med at falde i søvn, mens depressionen er knyttet til tidlig opvågnen om morgenen såvel som hyppig opvågnen i nattens løb. Søvnløshed er også almindelig som et akut nedtrapningssymptom sammen med mareridt og andre søvnforstyrrelser. Undertiden vedvarer søvnløshed (sommetider med "uro i benene" og muskelspjæt) som et isoleret symptom, efter andre symptomer er forsvundet, og kan vare i mange måneder. Imidlertid kan personer med dårlig søvn forsikres om, at et normalt søvnmønster vender tilbage til sidst. Der er en kraftfuld naturlig mekanisme i kroppen, som sørger for at hjernen ikke kommer til at lide alvorligt af søvnmangel.

Sansemæssige forstyrrelser og forstyrrelser i bevægeapparatet

Der er ingen tvivl om, at benzo­diazepin­nedtrapningen i sit kølvand efterlader et nerve­system, som er stærkt følsomt overfor alle sansemæssige og bevægelsesmæssige påvirkninger. Almindeligvis varer denne tilstand i nogle få uger, men af og til vedvarer disse forstyr­rende fornemmelser.

En af de mest pinefulde af disse sansemæssige symptomer er tinnitus, en konstant ringen eller susen for ørerne, som er konstateret i mange undersøgelser af benzo­diazepin­nedtrapning. En dame beskrev sin tinnitus som en gennemtrængende "nål af lyd" dybt inde i hovedet. Tinnitus er ofte forbundet med en vis grad af høretab, og det er ikke ualmindeligt at mennesker med delvis nervebetinget døvhed aldrig har taget benzo­diazepiner. Ikke desto mindre viser Tinnitusen sig ofte første gang under benzo­diazepin­nedtrapning hos mennesker, som har haft nedsat hørelse i flere år. Den kan også være ensidig eller præcist lokaliseret, selv hos dem med dobbeltsidigt høretab. Hvorvidt mennesker, som har taget benzo­diazepiner lang tid, er særligt tilbøjelige til at få tinnitus og i så fald hvorfor, vides ikke. Den kan vare i årevis og reagerer ikke altid på den sædvanlige behandling imod tinnitus; ej heller lindres den altid ved at tage benzo­diazepiner. Imidlertid bør mennesker med en vedvarende tinnitus efter nedtrapning søge råd hos en hørespecialist, eller være så heldige at finde en klinik, som har specialiseret sig i dette symptom.

Et antal ubehagelige fornemmelser i kroppen kan vedvare efter nedtrapningen, fornemmelser af "pinde og nåle", og områder med følelsesløshed på krop, ansigt, lemmer og fingre. Symptomerne kan være der samtidig med brændende smerte eller ømhed, som sommetider synes at stamme fra dybt inde fra muskler og knogler. Nogle mennesker klager over "indre rystelser" eller en følelse af at vibrere, og har sommetider besynderlige fornemmelser som om vand eller slim løb hen over deres krop eller har en fornemmelse som om en slange vred sig på deres isse. Bevægelsesmæssige symptomer, som kan vedvare, er muskel­spændinger, svaghed, kramper spjæt, spasmer og rysteanfald.

Mulige mekanismer for de vedvarende sansemæssige symptomer og symptomer i bevægeapparatet

Skønt de ovennævnte symptomer ofte forværres af stress, skyldes de klart ikke bare angst. De antyder en fejlfunktion i bevæge- og følenerverne fra rygmarv og/eller hjerne. En mulig forklaring på deres virkemåde blev leveret af et forsøg med Flumazenil (Lanexat) en benzo­diazepin-receptor-antagonist, udgivet af Lader og Morton (Journal of Psychopharmacology 1992, 6, 357-63). Denne medicin, som blev indsprøjtet intravenøst, skabte hurtig lettelse af de langvarige symptomer (muskel­spændinger, "pinde og nåle", svaghed muskelkramper eller spjæt, brændende fornemmelse, skælven og rysten) som havde været til stede i 5-42 måneder som langvarige abstinenser hos 11 patienter. Symptomerne blev forbedret 27-82 procent og den største virkning skete hos de patienter, som havde det laveste angstniveau. Der var ingen reaktion på indsprøjtninger af saltvandsopløsninger.

Flumazenil menes at virke ved at "nulstille" GABA/benzo­diazepin receptorerne (se kapitel I) så de bliver mere modtagelige for den hæmmende virkning af GABA. Resultatet tyder på, at nogle langvarige symptomer skyldes, at det mislykkes for receptorerne at vende tilbage til deres normale tilstand, efter at de er blevet ufølsomme for GABA, grundet udviklingen af tolerance (se kapitel I). Reaktionen på Flumazenil viser også at benzo­diazepiner kan forårsage længerevarende farmakologiske virkninger, end man tidligere regnede med.

Desværre er Flumazenil ikke for nuværende et tilbud om praktisk helbredelse af langvarige symptomer. Medicinen må indsprøjtes intravenøst og er meget korttidsvirkende, så symp­tomerne letter kun midlertidigt. Medicinen kan ikke gives mens vedkommende tager benzo­diazepiner, da det fremkalder en akut abstinensreaktion. Selvom langvarige sansemæssige og bevægelsesmæssige symptomer imidlertid af og til synes at være næsten permanente, så mindskes deres alvorlighed, som årene går - selv uden Flumazenil - og de er ikke tegn på nogen alvorlig neurologisk sygdom. Sådanne symptomer kan lindres delvist med afslappelses­teknikker. Nogle bevæge- og sansesystemer kan reagere på Carbamazepine (Tegretol) og bevægesystemer kan reagere på Propranolol (Inderal).

Dårlig hukommelse og erkendelse

Skønt det er velkendt at benzo­diazepiner forringer hukommelsen og visse erkendelsesmæssige funktioner, særligt evnen til at opretholde opmærksomhed, klager nogle langtidsbrugere over at tab af intellektuelle evner fortsat varer ved efter nedtrapningen. Der har været adskillige undersøgelser af dette spørgsmål, som peger på at fremskridtet sker meget langsomt. De længstvarende undersøgelser af langtidsbrugere på terapeutiske doser varede kun 10 måneder efter nedtrapningen. Erkendelsesmæssige svækkelser varede i mindst denne tid, skønt de blev langsomt bedre, og stod ikke i forhold til angstniveauerne. (Tata et al. Psychological Medicine 1994, 24, 203-213). Nogle svenske undersøgelser viser, at skønt der var sket en bedring, var de intellektuelle evner efter 4-6 år stadig forringede, men det var ikke klart hvorvidt en høje doser benzo­diazepin eller alkohol havde været en medvirkende faktor.

Forårsager benzo­diazepiner skader i hjernens struktur?

Disse resultater har rejst spørgsmålet, om hvorvidt benzo­diazepiner kan forårsage strukturelle skader i hjernen. Ligesom alkohol, er benzo­diazepiner fedtopløselige, og optages af de fedtholdige (lipid) membraner i hjernecellerne. Det har været fremsat, at bruges de i mange år, kan de forårsage fysiske ændringer som skrumpning af hjernebarken (cerabral cortex), som man har set det hos kroniske alkoholikere, og at sådanne ændringer kun delvist kan læges efter ophør. På trods af adskillige CT-scanninger (CT = Computed Topografi), kan det ikke konkluderes, at der tegn på hjernesvind hos brugere af terapeutiske doser, og man kan heller ikke konkludere noget for undersøgelserne af højdosisbrugere. Det er muligt at benzo­diazepiner kan forårsage hårfine ændringer, som ikke kan afsløres med de nuværende metoder, men med det tilgængelige beviser er der ingen grund til at tro, at nogen sådanne ændringer skulle være varige.

Mave-tarm symptomer

Mave-tarm symptomer kan vare ved efter nedtrapningen sædvanligvis hos folk, som tidligere har haft fordøjelses­mæssige problemer. Disse mennesker kan udvikle tilsyneladende intolerance over for bestemte fødevarer, selvom pålidelige tests for rigtig fødevareallergi næsten altid er negative. Ikke desto mindre kan mange af de lidende ligesom føle, at have fået en skade på immunsystemet, eller de har udviklet en gærsvampeinfektion (intestinal candidiasis) i tarmene. Der er i dag intet klart videnskabeligt bevis for disse ting, skønt der, som ovenfor nævnt, er benzo­diazepinreceptorer i tarmen, og at benzo­diazepin brug eller nedtrapning kan påvirke immunsystemet. Der er et vist bevis for, at kronisk hyper­ventilation (konstant forstærket ind- og udånding) fremprovokerer frigivelse af histamin (et stof der udløses under allergiske reaktioner) og at tilfældene af fødevareintolerance eller "pseudoallergiske" reaktioner er høj hos dem, der hyperventilerer. Råd om diæt, åndedræt, og gærsvampeinfektioner (candida) gives i en bog af Shirley Trickett nævnt sidst i dette kapitel. Det er almindeligvis ikke tilrådeligt at holde sig til en streng undtagelsesdiæt. Med en normalt afbalanceret kost og almindelige fornuftige levevaner, herunder regelmæssig motion, er mave-tarm symptomerne tilbøjelige til at forsvinde.

Håndtering af langvarige symptomer

Nogle mennesker er utroligt bange for at nogle benzo­diazepinabstinenser vil vare evigt, og at de aldrig vil blive helt raske. Der har været særlig bekymring angående skader på de kognitive (erkendelsesmæssige) funktioner, såsom hukommmelse og ræsonneren, og andre langvarige symptomer som muskelsmerter og mave-tarm problemer.

Disse mennesker kan tage det roligt. Alt tyder på, at der sker en stadig nedsættelse af symptomerne efter nedtrapningen, skønt det kan vare længe - mange år i nogle tilfælde. Mange mennesker oplever en klar bedring over tid så symptomerne gradvist mindskes til et niveau langt fra så stærke som i de første dage under nedtrapningen, og ofte forsvinder de fuldstændigt. Alle undersøgelser viser en konstant, men langsom, bedring af de kognitive evner og fysiske symptomer. Selvom de fleste undersøgelser ikke strækker sig over mere end et år, peger resultaterne på at bedringen fortsætter ud over denne tid. Der er absolut intet bevis for at benzo­diazepiner forårsager permanente skader på hjerne, nervesystem eller krop.

Mennesker med langvarige symptomer kan gøre en masse for at hjælpe sig selv. For eksempel:

  1. Dyrk motion. Fysisk motion forbedrer blodcirkulationen og både hjernens og krop­pens funktioner. Gør nogle øvelser, som du kan lide. Begynd i det små, arbejd dig gradvist op og gør det regelmæssigt. Motion hjælper på depression, nedsætter træthed og øger kondien.
  2. Træn din hjerne. Brug hjernen til opfinde metoder til at øge dens effektivitet: Lav lister, løs kryds og tværser, find ud af hvad der generer dig mest - der er altid en vej udenom. Kognitiv træning hjælper folk til at finde en vej ud af deres midlertidige svækkelser.
  3. Dyrk dine interesser. Find en interesse i omverdenen, som optager din hjerne, det øger din motivation og afleder din opmærksomhed fra dine egne symptomer og du kan endda hjælpe andre.
  4. Fald til ro. Hold først og fremmest op med at bekymre dig. Bekymringer, frygt og angst øger alle abstinenser. Mange af disse symptomer skyldes angst og er ikke tegn på skader på hjernen eller nervesystemet. Mennesker, der frygter nedtrapningen har sværere symptomer end dem, der bare tager det, som det kommer og tænker positivt og fortrøstningsfuldt om nedtrapningen.

Hvor længe bliver benzo­diazepinerne i kroppen efter nedtrapningen?

Dette spørgsmål stilles ofte af mennesker med langtidssymptomer. Det er muligt, at en årsag til de langvarige symptomer er, at benzo­diazepinerne forbliver i kroppen selv efter måneder, hvor de måske "ligger på lur" dybt inde i vævet i f.eks. hjerne og knogler. Kunne langsom udskillelse fra disse steder holde abstinenserne gående?

Ligesom mange andre emner vedrørende benzo­diazepiner, er svaret på disse spørgsmål stadig uklare. Benzo­diazepin­koncentra­tionen i blodet er blevet målt og har vist umålelige niveauer 3-4 uger efter ophør med brug hos mennesker, som er nedtrappet fra kliniske doser. Især hos mennesker er det vanskeligt, at få oplysninger om benzo­diazepinkoncentrationen i hjernen og i andet væv. Benzo­diazepiner trænger med sikkerhed ind i hjernen, og de opløses også i alt fedtvæv herunder fedtdepoterne overalt i kroppen. Det er muligt, at de forbliver i dette væv i nogen tid, efter at niveauet i blodet er blevet umåleligt. Imidlertid er det meste kropsvæv i ligevægt med blodet, som konstant gennemløber vævet, og der er ikke noget kendt mekanisme, hvorved benzo­diazepinerne kunne blive fastlåst i f.eks. hjernevæv. Der er ingen oplysninger, om hvor længe benzo­diazepinerne forbliver i knoglerne, som har et lavere indhold af fedt, men også en langsommere cellefornyelseshastighed.

Ikke desto mindre må der være meget lidt benzo­diazepin i kropsvævet efter nedtrapningen, ellers ville stofferne sive ud i blodet i målbare niveauer. Det er vanskeligt at forestille sig sådanne koncentrationer skulle kunne fremkalde en klinisk virkning, eller at de direkte virkninger skulle vare i måneder eller år. Imidlertid er det ikke utænkeligt, at selv små koncentrationer skulle kunne være i stand til at afholde GABA/benzo­diazepinreceptorerne fra at vende tilbage til tilstanden før indtagelsen af benzo­diazepiner. Hvis det er sådan, ville receptorerne vedblive at være modstandsdygtige overfor de naturligt beroligende virkninger af GABA (se kapitel I), og virkningen kunne forlænge nervesystemets tilstand af overpirrelighed. Mulige faktorer der bidrager til langvarige symptomer er vist i tabel 6.

Dette kapitel slutter med mange ubekendte: benzo­diazepin­nedtrapning forbliver en uafsluttet historie og mange aspekter trænger til seriøs opmærksomhed og behandling.

Uddannelse.

Alle læger og sundhedspersonale har behov for større viden om benzo­diazepiner og om at ordinere dem (kun i kort tid), deres uheldige virkninger (særligt afhængighed), og nedtrapnings­metoder (langsom dosisnedsættelse kombineret med passende psykologisk støtte). Uddannelsen skal være for praktiserende læger, psykiatere, andre specialister, personale på afgiftningsafdelinger, farmaceuter, psykologer og andre terapeuter og sygeplejersker. Almindelig øget opmærksomhed og pres fra offentligheden kunne fremskynde virkeliggørelsen af disse mål.

Forskning.

Der er behov for mere forskning af virkningerne af lang tids brug af benzo­diazepiner. Især af virkningen på hjernens struktur ved at bruge moderne teknikker, som MRI og måling af blodgennemstrømningen i hjernen (fMRI) kombineret med neurologiske tests. Der er også behov for forskning om benzo­diazepinernes virkninger på den indre sekretion, mave-tarm systemet og immunsystemet.

Behandlingsmetoder.

Der er behov for udvikling af bedre metoder til behandling af angst og søvnløshed. Det er tvivlsomt om noget medicin nogensinde vil kunne "kurere" angst eller søvnløshed, men det er måske muligt at udvikle medicin med færre bivirkning er. Bliver for eksempel rotter behandlet med benzo­diazepinantagonisten Flumazenil samtidig med et benzo­diazepin, udvikler de ikke tolerance, men får tilsyneladende stadig en angstdæmpende virkning. Denne kombination kunne virke på mennesker, men langtidsvirkende benzo­diazepinantagonister, der kan indtages igennem munden, er endnu ikke blevet undersøgt. Måske kunne de stemnings­stabiliserende antikrampemidler som Gabapentin, Tiagabin og Pregabalin være lovende, da deres virkningsmåde er anderledes end benzo­diazepinernes. Samtidig kunne de psykologiske terapier til behandling af angst og søvnløshed blive forbedrede og mere udbredte. Og det kunne meget vel være muligt at udvikle metoder til nedtrapning af afhængige, som er bedre end dem, der er beskrevet i dette skrift.

Bedre behandlingsmuligheder.

Der må være behandlingsmuligheder for mennesker, der er blevet afhængige af benzo­diazepiner. De afdelinger, der tager sig af alkoholafhængighed og ulovlige stoffer, er ikke egnede for brugere, som er blevet afhængige af lægeordineret benzo­diazepin, uanset hvis fejl det er. Disse steder nedtrapper almindeligvis medicinen for hurtigt og har nogle stive omgangsformer, som er uegnede for patienter, der døjer med benzo­diazepinabstinenser. Der er stort behov for steder, der er specialiserede i benzo­diazepin­nedtrapning, hvor klienterne få individuelle, fleksible, forstående og støttende rådgivning. For tiden er der kun nogle få frivillige støttegrupper, der med begrænsede midler tappert stræber efter at udfylde dette hul. En ordentlig finansiering ville give mulighed for steder i hjemlige omgivelser, hvor klienterne kunne være i en støttende - ikke hospitals - atmosfære i kritiske perioder under deres nedtrapning.

Endelig er det en tragedie, at det 21. århundredes millioner af mennesker overalt i verden stadig lider af uheldige virkninger af benzo­diazepiner. Der burde ikke være behov for en vejledning som denne næsten 50 år efter, at benzo­diazepinerne blev introduceret i almen praksis i 1950'erne. Håbet er, at de mange patienters oplevelser beskrevet i denne bog vil hjælpe med at skabe opmærksomhed i lægestanden og i offentligheden om problemerne forbundet med langtidsbrug af benzo­diazepiner og nedtrapning.

Yderligere læsning

Følgende læsning foreslås af oversætteren

Tabel 9: Danske handelsnavne for benzo­diazepiner

HandelsnavnStoffets navn
Alopam®Oxazepam
Alprazolam "Pharmacia"Alprazolam
Alprox®Alprazolam
Apodorm®Nitrazepam
Apozepam®Diazepam
Bromam®Bromazepam
Diazepam "Dak"Diazepam
Diazepam Desitin®Diazepam
FlunipamFlunitrazepam
Flunitrazepam "NM"Flunitrazepam
Frisium®Clobazam
Halcion®Triazolam
Hexalid®Diazepam
Klopoxid "Dak"Chlordiazepoxid
Lexotan®Bromazepam
LorabenzLorazepam
Mogadon®Nitrazepam
Nitrazepam "Dak"Nitrazepam
Normison®Temazepam
OxabenzOxazepam
OxapaxOxazepam
PacisynNitrazepam
Pronoctan®Lormetazepam
Rilamir®Triazolam
Risolid®Chlordiazepoxid
Rivotril®Clonazepam
Rohypnol® (udgået)Flunitrazepam
Ronal®Flunitrazepam
Stesolid®Diazepam
Tafil®Alprazolam
Temesta®Lorazepam
Triazolam "1A Farma"Triazolam
Triazolam "NM"Triazolam
Valaxona®Diazepam
Valium®Diazepam
Stoffets navnHandelsnavn
AlprazolamAlprazolam "Pharmacia"
Alprox®
Tafil®
Bromazepam Bromam®
Lexotan®
ChlordiazepoxidKlopoxid "Dak"
Risolid®
ClobazamFrisium®
Clonazepam Rivotril®
DiazepamApozepam® Diazepam "Dak"
Diazepam Desitin®
Hexalid®
Stesolid®
Valaxona®
Valium®
Flunitrazepam Flunipam
Flunitrazepam "NM"
Rohypnol® (udgået)
Ronal®
LorazepamLorabenz
Temesta®
LormetazepamPronoctan®
NitrazepamApodorm®
Dumolid®
Mogadon®
Nitrazepam "Dak"
Pacisyn
OxazepamAlopam®
Oxabenz
Oxapax
Serepax®
TemazepamNormison®
TriazolamHalcion®
Rilamir®
Triazolam "1A Farma"
Triazolam "NM"

Tabel 10. Danske handelsnavne for benzo­diazepinlignende midler:

HandelsnavnStoffets navnStofgruppe
Baklofen "NM"BaclofenAntispastikum
Eanox®ZolpidemCyclopyrrolon
Heminevrin®ClomethiazolHypnotikum med ringstruktur
Imoclone®ZopiclonCyclopyrrolon
Imovane®ZopiclonCyclopyrrolon
Imozop®ZopiclonCyclopyrrolon
LioresalBaclofenAntispastikum
Nimadorm®ZolpidemCyclopyrrolon
Sonata®ZaleplonCyclopyrrolon
Stilnoct®ZolpidemCyclopyrrolon
ZolpidemZolpidemCyclopyrrolon
ZonoctZolpidemCyclopyrrolon
ZopicloneZopiclonCyclopyrrolon
ZopiklonZopiclonCyclopyrrolon
Stoffets navnHandelsnavnStofgruppe
BaclofenBaklofen "NM",
Lioresal
Antispastikum
ClomethiazolHeminevrin®Hypnotikum med ringstruktur
ZaleplonSonata®Cyclopyrrolon
ZolpidemEanox®,
Nimadorm®,
Stilnoct®,
Zolpidem,
Zonoct.
Cyclopyrrolon
ZopiclonImoclone®,
Imovane®,
Imozop®,
Zopiclone,
Zopiklon.
Cyclopyrrolon

Benzodiazepiner - Hvordan de virker & hvordan man nedtrapper

Medicinsk forskningsinformation fra en nedtrapningsklinik for benzodiazepiner

Af professor dr. med. C HEATHER ASHTON, FRCP

Fremgangsmåde ved nedtrapning af benzodiazepiner

Oversættelse: Steen Jarbøel

Indholdsfortegnelse · Indledning · Kapitel 1. · Kapitel 2. · Kapitel 2. Skemaer til langsom nedtrapning · Kapitel 3.

Top af siden · Ansvarsfralæggelse