Benzodiazepiner:

Hvordan de virker og hvordan man nedtrapper

Medicinsk forskningsinformation fra en nedtrapningsklinik for benzodiazepiner

Fremgangsmåde ved nedtrapning af benzodiazepiner

Af professor dr. med. C HEATHER ASHTON, FRCP*)

Anden reviderede udgave. Thanks to psychiatrist Jens Frydenlund for review of the manual.

Bestil en trykt udgave     Vejledningen som PDF
Foredrag af C. heather Ashton på DVD - bestil her.   Smagsprøve på YouTube.
Ansvarsfralæggelse

Vejledningen er oversat fra BENZODIAZEPINES: HOW THEY WORK AND HOW TO WITHDRAW
*) Fellow of the Royal College of Physicians


Bragt på benzoinfo.dk med tilladelse fra professor C. Heather Ashton.
Published on benzoinfo.dk with permission from professor C. Heather Ashton.

KAPITEL II

HVORDAN MAN NEDTRAPPER BENZODIAZEPINER

Baggrund

Hvorfor du bør ophøre med benzodiazepiner

Før du begynder på at nedtrappe

1) Snak med din læge.

2) Sørg for at have passende psykologisk støtte

3) Kom i den rette sindsstemning

NEDTRAPNINGEN

1) Dosisnedsættelse

2) Skift til et langtidsvirkende benzodiazepin

3) Tilrettelæggelse og opfølgning af nedtrapningsskemaet

Nedtrapning af ældre mennesker

Antidepressiva

Yderligere læsning

Følgende læsning foreslås af oversætteren


KAPITEL II

HVORDAN MAN NEDTRAPPER BEN­ZO­DIA­ZE­PINER EFTER LANG TIDS BRUG

Professor dr. med. Heather Ashton, FRCP

Baggrund

Da jeg startede min klinik, havde jeg ikke ret meget erfaring med ben­zo­dia­ze­pin­ned­trap­ning. Alligevel var der, som beskrevet i kapitel I, et kraftigt pres fra patienterne for at få hjælp og råd til, hvordan man nedtrapper. Så sammen følte vi os frem. I starten var ned­trap­ningen en proces af fælles prøven sig frem (og sommetider fejlen), men gennem disse oplevelser opstod der nogle generelle principper for ned­trap­ning, som virker for de fleste men­ne­sker. Disse gene­relle principper, som er udledt fra de 300 brugere, som benyttede sig af min klinik indtil 1994, er blevet bekræftet i de følgende år af hundredvis flere ben­zo­dia­ze­pinbrugere, som jeg har haft kontakt med via støtte­grupper i England og i udlandet, og ved personlig kontakt med folk fra mange lande.

Det blev snart klart, at hver persons oplevelse af ned­trap­ningen er unik. Skønt der er mange fællestræk, så har enhver sit egen personlige mønster af abstinenssymptomer. De er forskellige i type, styrke, alvorlighed, tidsforløb, varighed samt på mange andre måder. Denne variation er ikke overraskende, da forløbet af ned­trap­ningen afhænger af mange faktorer: Dosis, type, styrke, varighed af virkningen og hvor længe vedkommende har taget ben­zo­dia­ze­piner, grunden til de blev udskrevet, personligheden og den individuelle sårbarhed, hans eller hendes livsstil, personlige stressfaktorer og oplevelser i fortiden, ned­trap­nings­hastigheden og graden af støtte under og efter ned­trap­ningen, for at nævne nogle få. Derfor er de følgende råd om ned­trap­ning kun en generel vejledning; enhver må selv finde detaljerne for eget ved­kommende. Men i vej­ledningen er erfaringer fra succesfulde ned­trap­ninger for et stort antal mænd og kvinder i alderen 18-80 år med forskellige baggrund i hjem, arbejde, stofforbrug og ned­trap­ningshastighed. Succesraten har været høj (over 90%) og dem, som er ophørt efter at have taget ben­zo­dia­ze­piner i måske 20 år, har fået det bedre både fysisk og psykisk.

Så, for dem der skal til at begynde, har der været mange tidligere brugere, som beviser, at næsten alle, som virkelig ønsker det, kan nedtrappe fra ben­zo­dia­ze­piner. Bliv ikke overrasket, hvis dine symptomer (eller mangel på dem) er anderledes end symptomerne hos alle de andre, som er gået i kast med denne opgave.

Hvorfor du bør ophøre med ben­zo­dia­ze­piner

Som beskrevet i kapitel I, er lang­tids­brug af ben­zo­dia­ze­piner årsag til mange uønskede virkninger, herunder dårlig hukommelse og erkendelse, følelsesmæssig sløvhed, depression, øget angstniveau, fysiske symptomer og afhængighed. Alle ben­zo­dia­ze­piner kan producere disse virkninger hvad enten de tages som sovepiller eller som angstdæmpende medicin. De sociale og økonomiske konsekvenser af kronisk ben­zo­dia­ze­pinbrug er sammenfattet i tabel 3, kapitel I.

Yderligere foreligger der beviser for, at ben­zo­dia­ze­piner ikke længere er virksomme efter nogle få uger eller måneder ved regelmæssig brug. De mister meget af deres virkning på grund af udviklingen af tolerance). Når der er udviklet tolerance, opstår abstinens­symptomer, selv om brugeren fortsætter med at tage medicinen. Derfor lider mange lang­tids­bru­ge­re af en blanding af medicinens negative virkninger og abstinenser på grund af tolerance. The Committee on Safety of Medicines and the Royal College of Psychiatrists i England konkluderede i forskellige udtalelser (1988 og 1992) at ben­zo­dia­ze­piner er uegnede til langtidsbrug, og at de almindeligvis kun bør ordineres i perioder på 2-4 uger.

Yderligere viser kliniske eksperi­menter, at de fleste lang­tids­bru­ge­re af ben­zo­dia­ze­piner faktisk føler sig bedre efter at have ophørt med medicinen. Mange brugere har bemærket, at det først var, da de ophørte med medicinen, de blev klar over, at de havde fungeret på et niveau under det normale i forhold andre men­ne­sker i alle de år, de havde taget medicinen. Det var som om, et net eller et slør var blevet løftet fra deres øjne: Langsomt, sommetider pludseligt, blev farver klarere, græsset grønnere, tanken klarere, frygten forsvandt, humøret blev bedre, og den fysiske vigør vendte tilbage.

Der er derfor gode grunde for lang­tids­bru­ge­re til at ophøre med deres ben­zo­dia­ze­piner, hvis de føler sig elendige med deres medicin. Mange men­ne­sker er bange for ned­trap­ningen, men rapporter om at være gået igennem helvede kan være vildt overdrevne. Med et tilstrækkelig gradvis og individuelt tilpasset ned­trap­ningsskema, som vist neden­under, kan ned­trap­ningen blive helt tålelig, endda let, især når brugeren forstår årsagen og naturen af de symptomer, der kan opstå, og dermed ikke er bange. Mange abstinenssymptomer er simpelthen angsten for ned­trap­ningen (og endda angst for angsten). Folk som har haft en dårlig oplevelse, er almindeligvis blevet nedtrappet for hurtigt (ofte af læger!) og uden nogen forklaring på symptomerne. Den anden yderlighed er, at nogle men­ne­sker kan ophøre med deres ben­zo­dia­ze­piner uden symptomer overhovedet. I henhold til eksperterne kan dette tal være så højt som 50% efter et år med konstant brug. Selvom dette tal er korrekt (hvilket kan diskuteres) er det uklogt at ophøre pludseligt med ben­zo­dia­ze­piner.

Fordelene ved at ophøre med ben­zo­dia­ze­piner betyder ikke nød­vendig­vis at enhver langtids­bruger bør nedtrappe. Ingen bør tvinges til eller overtales til at nedtrappe imod deres vilje. Faktisk går det ofte dårligt med folk, som ufrivilligt er blevet tvunget til at nedtrappe. På den anden side, så er chancerne for succes meget høj for dem, som er til­strække­ligt motiverede. Som nævnt tidligere, næsten alle, der ønsker det, kan ophøre med benzo­diazepiner. Valget er dit.

Før du begynder på at nedtrappe

Så snart du har besluttet dig for at nedtrappe, er der nogle ting du bør gøre først:

1) Snak med din læge.

Din læge kan have nogle synspunkter om hvorvidt, det er passende for dig at ophøre med dine ben­zo­dia­ze­piner. For et lille antal tilfælde kan ned­trap­ning være utilrådeligt. Nogle læger, særligt i USA, tror at lang­tids­vir­ken­de ben­zo­dia­ze­piner skal gives imod visse angst, panik og fobiske forstyrrelser og visse psykiatriske tilfælde. Imidlertid er der forskellige lægelige holdninger, og selvom fuldstændig ned­trap­ning ikke er tilrådelig, kan det være fordelagtigt, at reducere dosen eller tage periodiske forløb med ben­zo­dia­ze­pinfrie mellemrum.

Det er nødvendigt, at din læge er indforstået og vil samarbejde, da han/hun skal udskrive medicinen. Mange læger er usikre på, hvordan de skal håndtere ben­zo­dia­ze­pinned­trap­ning og tøver med at gå i gang. Men du kan forsikre din læge, at du har i sinde at tage styringen af dit eget ned­trap­ningsprogram og vil gå frem med den hastighed, som du finder passende, skønt du vil værdsætte hans råd ind imellem. Det er vigtigt for dig at have kontrol over din egen "køreplan". Lad ikke din læge indføre et sluttidspunkt. Tillad dig selv, at gå frem efterhånden som vejen viser sig, som kvækerne siger.

Det er en god idé, at udarbejde et dosis­nedsættelses­skema for de første trin (se herunder) og at give din læge en kopi. Det kan være nødvendigt, at du nævner vigtigheden af at være fleksibel, så hastigheden af dosis­nedsættelsen kan indpasses til hver en tid. Der kan endda være omstændigheder, som byder dig at holde en pause på et bestemt trin. En ny "køreplan" kan laves senere, afhængig af hvordan du har det, og lægen kan fortsætte udskrivningen i henhold til den nye plan. (Alt dette forklares senere i dette kapitel)

Endelig kunne din læge sætte pris på at få noget litteratur om ben­zo­dia­ze­pinned­trap­ning, for eksempel artiklerne nævnt under: "Yderligere læsning" i slutningen af kapitel I og III og af dette kapitel.

2) Sørg for at have passende psykologisk støtte

Støtten kan komme fra din ægtefælle, partner, familie eller en nær ven. En forstående læge kan også yde støtte og rådgive. Det ideelle er, at din vejleder er en, som har forståelse for ben­zo­dia­ze­pinned­trap­ning, og som er villig til at læse om det og lære. Det behøver ikke at være en, som selv har gennemgået en ned­trap­ning - sommetider kan forhenværende brugere, som har haft en dårlig oplevelse, afskrække andre ved at snakke om deres egne symptomer. Ofte er hjælpen fra en klinisk psykolog, en øvet rådgiver, eller en anden terapeut, værdifuld, specielt med henblik på at lære afslapningsteknikker, trække vejret dybt, lære hvordan man takler et panikanfald osv. Nogle men­ne­sker synes alternative teknikker som aromaterapi, akupunktur og yoga hjælper, men disse virker sandsynligvis kun ved at være afslappende. Det er min oplevelse, at hypnoterapi ikke har hjulpet lang­tids­bru­ge­re af ben­zo­dia­ze­piner. Afslapnings­teknikker er beskrevet i kapitel III.

I stedet for dyre terapeuter, har du brug for en pålidelig person, som vil støtte dig ofte og jævnligt, i lang tid både under ned­trap­ningen og i nogle måneder derefter. Frivillige støtte­grupper (selvhjælps­grupper) kan være utroligt hjælpsomme. De styres ofte af folk, som har været igennem en ned­trap­ning, og de forstår derfor, at tid og tålmodighed er nødvendigt, og de kan forsyne dig med viden om ben­zo­dia­ze­piner. Det kan være opmuntrende at vide, at du ikke er alene, og at der er masser af andre med et lignende problem som dig selv. Bliv dog ikke hvirvlet ind i frygt over at få alle de symptomer, som de andre har. Ingen er ens og nogle men­ne­sker får med den rette plan og den rette støtte ingen genstridige symp­tomer overhovedet. Det er faktisk lykkedes for mange selv at høre op uden hjælp udefra.

3) Kom i den rette sindsstemning

Vær overbevist - du kan gøre det.

Hvis du er i tvivl, så prøv en meget lille dosis­sænkning i nogle få dage. Prøv f.eks. at redu­cere din daglige dosis med en tiendedel eller en ottendedel. Det kan du sikkert gøre ved at fjerne en halv eller en kvart af dine piller. Du vil sandsynligvis opdage, er det ingen forskel gør. Hvis du stadig er i tvivl, så lad dit mål være en dosis­nedsættelse i stedet for totalt ophør. Du vil sandsynligvis ønske at fortsætte, når du først er begyndt på at nedtrappe.

Vær tålmodig

Der er ingen grund til at forhaste ned­trap­nin­gen. Din krop og hjerne har brug for at tilpasse sig efter årene på ben­zo­dia­ze­piner. Mange men­ne­sker har brugt et år eller mere på at gennemføre ned­trap­ningen. Så forhast dig ikke og frem for alt, så prøv ikke at stoppe pludseligt.

Vælg din egen måde

Forvent ikke en hurtig løsning. Man kan blive indlagt på hospitalet eller på særlige centre til afgiftning. Denne frem­gangs­måde betyder almindeligvis en ret hurtig ned­trap­ning, er medicinsk "sikker" og de giver psykologisk støtte. Sådanne centre kan være egnede for et lille mindretal med vanskelige psykologiske problemer. Imidlertid tager de ofte kontrollen over ned­trap­ningen fra patienten, og det almindelige er, at de får tilbagefald, når de kommer hjem, hovedsagelig fordi der ikke har været tid til at opbygge en anden livsstil. Langsom ned­trap­ning i dine egne omgivelser giver dig tid til at tilpasse dig fysisk og psykologisk, og tillader dig at fortsætte et normalt liv, at indrette ned­trap­ningen til din egen livsstil, og at opbygge alternative metoder til at kunne leve uden ben­zo­dia­ze­piner.

Ned­trap­ningen

1) Dosisnedsættelse

Der hersker ingen tvivl om, at enhver, der skal nedtrappe efter lang tids brug af benzo­diazepiner, skal nedsætte dosis langsomt. Pludselig eller forhastet ned­trap­ning, især fra høje doser, kan være anledning til alvorlige symptomer (kramper, psykotiske reaktioner og akutte angsttilstande) og kan øge risikoen for langvarige abstinenssymptomer (se kapitel III). Langsom ned­trap­ning vil sige at nedsætte dosis gradvist, almindeligvis over en periode på nogle måneder. Målet er, at opnå en jævn, stabil og langsom nedsættelse i blodet og i det væv, hvor ben­zo­dia­ze­pinerne er, sådan at de naturlige systemer i hjernen kan vende tilbage til deres normale tilstand. Som forklaret i kapitel I, så overtager ben­zo­dia­ze­pinerne mange af de funktioner, som kroppens naturlige beroligende stoffer varetager ved hjælp af neurotransmitteren GABA. Som resultat heraf nedsættes antallet af GABA-receptorer og GABA-funktionen nedsættes. Pludselig ned­trap­ning fra ben­zo­dia­ze­piner efterlader hjernen i en tilstand af GABA-underaktivitet, hvilket gør nervesystemet overpirreligt. Denne overpirrelighed er hovedårsagen til de fleste abstinenssymptomer, som omtales i næste kapitel. Ved en tilstrækkelig langsom og jævn fjernelse af ben­zo­dia­ze­pinerne fra kroppen tillades de naturlige systemer imidlertid at genvinde kontrollen over de funktioner, som de har været neddæmpet fra ved ben­zo­dia­ze­pinernes tilstedeværelse. Der er videnskabelig bevis for, at reetablering af hjerne­funktioner tager lang tid. Helbredelse efter langtidsbrug af benzo­diazepiner er ikke ligesom rekonvalescensen efter en større kirurgisk operation. Helbredelse af krop eller sjæl er en langsom proces.

Den nøjagtige hastighed for ned­trap­ningen er et individuelt anliggende. Det afhænger af mange faktorer, herunder dosen og typen af ben­zo­dia­ze­pin, varigheden af brugen, person­ligheden, livsstilen, tidligere oplevelser, særlig sårbarhed, og den (måske arveligt bestemte) hastighed af dit helbredelsessystem. Almindeligvis er den bedste dommer dig selv. Du skal have kontrollen og skal gå frem med en hastighed, der passer dig. Det kan blive nødvendigt at modstå forsøg udefra (fra klinikker og læger) på at overtale dig til en hurtigere ned­trap­ning. De klassiske seks ugers ned­trap­ningsperiode, som mange klinikker og læger anvender, er alt for hurtigt for de fleste lang­tids­bru­ge­re. Faktisk er hastigheden, når blot den er langsom nok, ikke særlig kritisk. Om det tager 6 måneder, 12 måneder eller 18 måneder er af mindre betydning, hvis du har taget ben­zo­dia­ze­piner i mange år.

Det hævdes undertiden, at meget langsom ned­trap­ning fra ben­zo­dia­ze­piner "snarere forlænger pinen", og at det er bedre, at få det overstået så hurtigt som muligt. Det er imidlertid de fleste patienters oplevelse, at langsom ned­trap­ning er klart at foretrække, særligt når personen selv bestemmer hastigheden. Mange patienter synes i virke­lig­heden, at der kun er lidt eller ingen pine forbundet dermed. Ikke desto mindre er der ikke nogen magisk hastighed for ned­trap­ningen, og enhver må finde den hastighed, som passer ham bedst. Folk, som har været på lave doser ben­zo­dia­ze­piner i relativt kort tid (mindre end et år), kan almindeligvis nedtrappe ret hurtigt. Dem, som har været på høje doser af stærke ben­zo­dia­ze­piner som f.eks. Alprazolam og Chlordiazepoxid, skal typisk have mere tid.

Eksempler på skemaer til langsom ned­trap­ning vises sidst i dette kapitel. Som en tommelfingerregel, kan en person, som tager 40mg Diazepam om dagen (eller tilsvarende), være i stand til at nedsætte den daglige dosis med 2mg hver 1-2 uger indtil en dosis på 20mg Diazepam dagligt er nået. Det vil tage 10-20 uger. Fra 20mg Diazepam om dagen (eller tilsvarende), vil nedsættelser på 1mg i den daglige dosis hver eller hver anden uge være at foretrække. Dette varer yderligere 20-40 uger, så hele ned­trap­ningen kan vare 30-60 uger. Der er nogen, som alligevel foretrækker at nedtrappe hurtigere, og andre foretrækker det endda endnu langsommere (Se kapitel II for flere detaljer).

Det er imidlertid vigtigt, at ned­trap­ningen altid går fremad. Hvis du når til et vanskeligt punkt, kan du stoppe ned­trap­ningen i nogle få uger, hvis det er nødvendigt, men du skal prøve at undgå at gå baglæns og øge dosis igen. Nogle læger taler for brugen af "undslippelses­piller" (en ekstra dosis ben­zo­dia­ze­pin) særligt i stressede situationer. Det er formentlig ikke nogen god idé, da det afbryder den jævne nedsættelse af ben­zo­dia­ze­pin­koncentrationen, og forstyrrer den proces, det er at lære at klare tingene uden stoffer, hvilket er en væsentlig del af tilpasningen til ned­trap­ningen. Hvis ned­trap­ningen går langsomt nok, skulle "undslippelsespiller" ikke være nødvendige.

2) Skift til et lang­tids­vir­ken­de ben­zo­dia­ze­pin

Med relativt kort­tids­vir­ken­de ben­zo­dia­ze­piner som Alprazolam og Lorazepam (tabel 1), er det ikke muligt at opnå en tilstrækkelig jævn nedsættelse af koncentrationerne i blod og væv. Disse stoffer forsvinder relativt hurtigt med det resultat, at koncentrationen svinger op og ned mellem hver dosis. Det er nødvendigt at tage en pille flere gange om dagen, og mange men­ne­sker oplever mini­abstinenser - sommetider en begærlighed efter stoffet - imellem hver dosis.

For folk, som vil nedtrappe fra disse stærke, kort­tids­vir­ken­de stoffer, er det tilrådeligt at skifte til et lang­tids­vir­ken­de, langsomt nedbrydende (metaboliserende) ben­zo­dia­ze­pin som f.eks. Diazepam. Det er en af de langsomst nedbrydende ben­zo­dia­ze­piner. Det har en halveringstid på op til 200 timer, hvilket betyder at koncentrationen i blodet er faldet til det halve efter ca. 8,3 dage. Det eneste ben­zo­dia­ze­pin med en tilsvarende halveringstid er Chlordiazepoxid, flunitrazepam og flurazepam, der alle i kroppen nedbrydes til Diazepam. Den langsomme nedbrydning af Diazepam giver et langsomt, gradvist fald i blod­koncentrationen og giver derved kroppen mulighed for langsomt at kunne tilpasse sig til den lavere ben­zo­dia­ze­pinkoncentration.

Det er nødvendigt, at skiftet sker gradvist, sædvanligvis i små skridt, ved at erstatte den ene dosis med den anden. Der er mange faktorer at tage hensyn til. En af dem er forskellen i styrke mellem de forskellige ben­zo­dia­ze­piner. Mange men­ne­sker har lidt, når de pludselig skiftede til et andet, mindre kraftigt stof i ikke-tilsvarende doser, fordi deres læge ikke tog tilbørligt hensyn til denne faktor. Sammenlignelige styrker vises i tabel 1, men disse er kun tilnærmede, og der er individuelle forskelle.

En anden faktor, som bør huskes, er, at skønt de forskellige ben­zo­dia­ze­piner stort set er ens, er der en lille forskel i virkemåden. For eksempel synes Lorazepam at have mindre søvnfremkaldende virkning end Diazepam (formentlig fordi det virker i kortere tid). Hvis en person, der er på f.eks. 2mg Lorazepam tre gange om dagen, skiftes direkte over til 60mg Diazepam, vil han være tilbøjelig til at blive ekstremt søvnig, og hvis han skiftes til en lavere dosis Diazepam, vil han sandsynligvis få abstinenssymptomer. Ved at lave skiftet med en dosis (eller en deldosis) af gangen undgås dette problem, og det medvirker til at finde frem til den tilsvarende dosis for den enkelte. Det hjælper også at lave den første udskiftning af dosen til natten, og udskiftningen behøver ikke altid være fuldstændig. Hvis f.eks. aftendosen er 2mg Lorazepam, kan dette i nogle tilfælde ændres til 1mg Lorazepam plus 8mg Diazepam. En fuldstændig udskiftning for de udeladte 1mg Lorazepam kunne have været 10mg Diazepam. Patienten kan imidlertid sove godt på denne kombination, og han har allerede foretaget en dosis­reduktion, som er ned­trap­ningens første skridt. Eksempler på trinvise udskiftninger findes i skemaerne i slutningen af dette kapitel.

En tredje vigtig faktor er de tilgængelige milligram­størrelser af de forskellige ben­zo­dia­ze­pin­tabletter. Under ned­trap­ningen får du brug for et lang­tids­vir­ken­de stof, som kan nedsættes med meget små trin. Diazepam er det eneste ben­zo­dia­ze­pin, som er ideelt til dette formål, da det findes i 2mg piller, som har en delekærv og let kan halveres til 1mg. I modsætning hertil er den mindste pille Lorazepam på 1mg (svarende til 10mg Diazepam). Den mindste pille Alprazolam er 0,25mg (svarende til 5mg Diazepam). Selv ved at halvere disse piller ville den mindste mulige reduktion være 2,5mg Diazepam. (Nogle patienter bliver eksperter i at skære små portioner af deres piller). På grund af det begrænsede udbud af tablet­størrelser, kan det være nødvendigt at skifte til Diazepam, selvom du er på en ret lang­tids­vir­ken­de ben­zo­dia­ze­pin med en lav styrke (f.eks. Flunitrazepam). Visse ben­zo­dia­ze­piner fås i flydende form (ikke i Danmark /red) og hvis det ønskes kan langsomme nedsættelser fås med disse ved at nedsætte størrelsen af hver dosis ved hjælp at et måleglas eller lignende.

Nogle læger i USA skifter deres patienter over på Clonazepam (Rivotril) i den tro, at det vil være lettere for dem at nedtrappe fra end f.eks. Alprazolam eller Lorazepam, fordi det udskilles langsommere. Clonazepam er imidlertid langt fra egnet til dette formål. Det er et meget kraftigt stof, det udskilles meget hurtigere end Diazepam (se tabel 1), og den mindste tilgængelige dosis i USA er 0,5mg (svarende til 10mg Diazepam). Det er vanskeligt med denne medicin at opnå en jævnt, langsomt fald i blod koncentrationen, og der er visse beviser for, at ned­trap­ning er særligt vanskeligt fra de stærke ben­zo­dia­ze­piner som Clonazepam.

Nogle men­ne­sker har imidlertid meget vanskeligt ved at skifte fra Clonazepam til Diazepam. I disse tilfælde er det muligt at få fremstillet særlige kapsler med små doser på et ottendel eller sekstendedel milligram eller mindre, som kan bruges ved dosis­nedsættelsen af Clonazepam. Disse kapsler kræver lægens recept og kan fremstilles af apoteker, der har en produktionsafdeling, såkaldte magistrelapoteker. Nærmere oplysninger fås på dit apotek eller på http://www.magistrel.dk/. En lignende fremgangsmåde kan bruges af dem, der tager andre ben­zo­dia­ze­piner, som har svært ved at erstatte det med Diazepam. Man skal være omhyggelig med at sikre sig, at magistrelapoteket garanterer anvender den samme opskrift hver gang. Det bør dog bemærkes, at denne fremgangsmåde ved ben­zo­dia­ze­pinned­trap­ning kan være besværlig og anbefales almindeligvis ikke. [Dette afsnit er omskrevet til danske forhold af oversætteren. Almindeligvis laves kun store mængder ad gangen, og det har næppe interesse i denne forbindelse. /red]

3) Tilrettelæggelse og opfølgning af ned­trap­ningsskemaet

Der vises nogle eksempler på ned­trap­ningsskemaer på de følgende sider. De fleste af dem er faktiske eksempler, som er brugt og fundet brugbare af folk, som gennemførte ned­trap­ningen. Men hvert skema skal indrettes efter individuelle behov. Ingen skemaer er nødvendigvis ens. Herunder er en opsummering af punkter, der skal tages i betragtning, når man laver sit eget skema.

Udform skemaet i henhold til dine egne symptomer. Hvis f.eks. søvnløshed er det største problem, så tag det meste af din dosis ved sengetid. Hvis du har besvær ved at komme ud af huset om morgenen, så tag noget af dosen om morgenen (men ikke så meget, at du bliver søvnig eller ude af stand til at køre bil!).

  1. Man skifter over til Diazepam ved at erstatte én dosis af gangen, oftest ved at begynde med aften- eller nattedosen, derefter de andre doser en for en i intervaller på nogle få dage eller en uge. Med mindre du begynder på en meget høj dosis, er der ingen grund til at forsøge en dosis­nedsættelse på dette trin. Gå simpelthen efter den omtrentlige tilsvarende dosis. Når du har gjort det, kan du begynde at nedsætte Diazepam-dosen langsomt.
    Hvis du imidlertid er på en høj dosis, f.eks. 6mg Alprazolam (svarende til 120mg Diazepam), kan det være nødvendigt, at du foretager en vis dosis­nedsættelse inden du skifter, og du kan være nødt til kun at udskifte en del af dosen af gangen (se skema 1). Målet er at finde den dosis Diazepam, som stort set holder abstinenserne væk uden at være så kraftig, at den gør dig søvnig.
  2. Diazepam udskilles meget langsomt, og det er for det meste kun nødvendigt med to daglige indtagelser for at opnå en jævn koncentration i blodet. Hvis du tager benzo­diazepiner tre til fire gange om dagen, er det tilrådeligt at fordele din dosis på to gange om dagen, så snart du er på Diazepam. Jo mindre hyppigt du tager dine piller, jo mindre vil din dag dreje sig om det psykologiske at tage piller.
  3. Jo større dosis du er på ved starten, jo større kan hver dosis­nedsættelse være. Dit mål kunne være at nedsætte dosis med op til en tiendedel for hver gang. Hvis du f.eks. tager, hvad der svarer til 40mg Diazepam, kunne du i starten nedsætte dosis med 2-4mg hver eller hver anden uge. Når du er nede på 20mg, kunne nedsættelserne være på 1-2mg hver eller hver anden uge. Når du er nede på 10mg er nedsættelser på 1mg formentlig påkrævet. Fra 5mg Diazepam foretrækker nogle at nedsætte med 0,5mg hver eller hver anden uge.
  4. Der er ingen grund til at lave dit ned­trap­ningsskema helt til slutningen. Det er alminde­ligvis fornuftigt at planlægge de første uger og så bedømme det og hvis nødvendigt forbedre skemaet i henhold til dine fremskridt. Forbered din læge på at være fleksibel og vær klar til at justere den til en langsommere (eller hurtigere) hastighed når som helst.
  5. Gå så vidt muligt aldrig baglæns. Du kan forblive på et bestemt trin i dit skema og holde ferie fra yderligere ned­trap­ning i nogle uger, hvis omstændighederne taler derfor (hvis der for eksempel er en krise i familien), men prøv at undgå at øge dosis igen. Du ønsker ikke at betræde jord, du allerede har betrådt.
  6. Undgå at tage ekstra piller ved stress. Lær at få kontrol over dine symptomer. Dette giver dig ekstra tillid til, at du kan klare dig uden ben­zo­dia­ze­piner (Se kapitel III, abstinens­symptomer).
  7. Undgå at kompensere for ben­zo­dia­ze­pinerne ved at indtage alkohol, hash eller håndkøbs­medicin. Din læge kan måske foreslå noget medicin imod bestemte symptomer (se kapitel III, abstinenssymptomer), men tag ikke sovepillerne Zolpidem, Zopiclone eller Zaleplon, da de har de samme virkninger som ben­zo­dia­ze­piner.
  8. Komme af med den sidste pille: At ophøre med de sidste få milligram anses ofte for at være særligt svært. Det skyldes hovedsagelig en frygt for, hvordan du skal klare dig helt uden piller. I virkeligheden er den afsluttende del ret let. Folk er ofte opmuntrede af de nye følelse af genvunden frihed. I alle tilfælde har de 1mg eller 0,5mg Diazepam pr. dag, som du tager ved afslutningen af dit ned­trap­ningsskema, kun ringe virkning bortset fra at holde afhængigheden ved lige. Forsøg ikke på at trække din ned­trap­ning ud med latterligt langsomme hastigheder mod slutningen (såsom 0,25mg hver måned) Tag springet, når du er på 0,5mg dagligt. Fuld helbredelse kan ikke begynde, før du er helt af med pillerne. Efter ned­trap­ningen går nogle men­ne­sker rundt med nogle få piller på sig som sikkerhed "i tilfælde af", men det er sjældent, at de tager dem.
  9. Bliv ikke besat af dit ned­trap­ningsskema. Lad det blive din normale livs­stil i de kommende måneder. OK, du nedtrapper fra ben­zo­dia­ze­piner - det er der så mange andre, der gør. Det er ikke noget særligt.
  10. Hvis du af en eller anden grund ikke har (eller havde) heldet med dig i første forsøg på ben­zo­dia­ze­pinned­trap­ning, kan du altid prøve igen. De siger, at de fleste rygere bruger 7 eller 8 forsøg, før de endelig opgiver cigaretterne. Den gode nyhed er, at de fleste lang­tids­bru­ge­re af ben­zo­dia­ze­piner har heldet med sig i første forsøg. Den, som har brug for et nyt forsøg, har sandsynligvis nedtrappet for hurtigt første gang. En langsom og stabil ben­zo­dia­ze­pinned­trap­ning, som er under din kontrol, går næsten altid godt.

Ned­trap­ning af ældre men­ne­sker

Ældre men­ne­sker kan nedtrappe ben­zo­dia­ze­piner med samme succes som unge men­ne­sker, også selv de har taget midlerne i årevis. Et nylig undersøgelse af 273 ældre med et mange-årigt (i gennemsnit 15 år) brug af ben­zo­dia­ze­piner viste, at frivillig dosis­nedsættelse og totalt ophør med ben­zo­dia­ze­piner medførte bedre søvn, forbedring af det psykiske og fysiske helbred og færre lægebesøg. Disse resultater er også opnået i mange andre undersøgelser af ældre, der har taget ben­zo­dia­ze­piner i længere tid.

Der er særligt gode grunde til at netop ældre bør nedtrappe og ophøre med benzo­diazepiner. Som alderen skrider frem, bliver de mere tilbøjelige til at falde og få knoglebrud, blive forvirrede, få hukommelsestab og psykiatriske problemer (Se kapitel I).

Fremgangemåden ved ned­trap­ning for ældre er den samme som for yngre men­ne­sker. En langsom dosis­nedsættelse tolereres nemt efter min erfaring, selv for men­ne­sker på 80 år, som har taget ben­zo­dia­ze­piner i 20 år. Man kan bruge ben­zo­dia­ze­pin i vandopløsning, hvis det kan fås, og forsigtig erstatning med Diazepam, hvis det skulle være nødvendigt. Der er naturligvis stor forskel på hvornår men­ne­sker bliver "ældre", men måske omkring de 65-70 års i de fleste tilfælde.

Antidepressiva

Mange men­ne­sker, som har taget ben­zo­dia­ze­piner i længere tid, er også blevet ordineret antidepressiv medicin på grund af opståede depression enten under det vedvarende brug eller under ned­trap­ningen. Antidepressiva skal også nedtrappes langsomt, da de også kan forårsage abstinenser (eufemisk kaldet "seponeringssyndrom" af psykiatere). Hvis du tager anti­depressiv medicin samtidig med ben­zo­dia­ze­pin, bør du nedtrappe ben­zo­dia­ze­pinet før du begynder på at nedtrappe den antidepressive medicin. Tabel 4 viser en liste over antidepressive midler og nogle korte råd om, hvordan man nedtrapper dem. Nogle af abstinenssymptomerne ved ned­trap­ning af antidepressiva ses af tabel 6.

Denne sammenfatningen er til folk, som selv planlægger at styre deres egen ned­trap­ning - formentlig hovedparten af læserne. Dem, som får hjælp af en erfaren og forstående læge eller rådgiver, kan ønske at dele byrden med nogen. I min ned­trap­ningsklinik plejede jeg at lave et udkast til en plan, som jeg diskuterede med hver patient. Det fleste patienter var meget interesserede i planen og foreslog forbedringer fra tid til anden. Imidlertid var der nogen, som ikke ønskede at tænke for meget på detal­jerne, men blot ville følge planen nøje fra start til slut. Denne gruppe var ligeså succesfuld. Meget få (måske 20 patienter ud af 300) ønskede ikke at vide noget om planen, men blot følge instruktionerne. Nogle af disse gik også med til et klinisk ned­trap­ningseksperiment. I denne gruppe blev (med deres tilladelse eller på deres egen opfordring) ben­zo­dia­ze­pinerne gradvist udskiftet med kalktabletter. Denne metode lykkedes også, og ved slutningen af forløbet var patienterne overraskede og lettede over, at de kun havde fået kalktabletter i de sidste 4 uger.

Yderligere læsning

Følgende læsning foreslås af oversætteren

Benzodiazepiner - Hvordan de virker & hvordan man nedtrapper

Medicinsk forskningsinformation fra en nedtrapningsklinik for benzodiazepiner

Af professor dr. med. C HEATHER ASHTON, FRCP

Fremgangsmåde ved nedtrapning af benzodiazepiner

Oversættelse: Steen Jarbøel

Indholdsfortegnelse · Indledning · Kapitel 1. · Kapitel 2. · Kapitel 2. Skemaer til langsom nedtrapning · Kapitel 3.

Top af siden · Ansvarsfralæggelse