|
Information om benzodiazepiner Beroligende medicin og sovemedicin |
| [indhold] [C. Heather Ashtons artikler] [nedtrapning] [gratis rådgivning] [vejledningen på svensk] |
www.benzoinfo.dk anvender ikke cookies.
|
|
Information om benzodiazepiner Beroligende medicin og sovemedicin |
| [indhold] [C. Heather Ashtons artikler] [nedtrapning] [gratis rådgivning] [vejledningen på svensk] |
www.benzoinfo.dk anvender ikke cookies.
Benzodiazepiner:Hvordan de virker og hvordan man nedtrapperMedicinsk forskningsinformation fra en nedtrapningsklinik for benzodiazepinerFremgangsmåde ved nedtrapning af benzodiazepinerAf professor dr. med. C HEATHER ASHTON, FRCP*)Anden reviderede udgave. Thanks to psychiatrist Jens Frydenlund for review of the manual.
Bestil en trykt udgave
Vejledningen som PDF
Vejledningen er oversat fra BENZODIAZEPINES: HOW THEY WORK AND HOW TO WITHDRAW
Bragt på benzoinfo.dk med tilladelse fra professor C. Heather Ashton.
Published on benzoinfo.dk with permission from professor C. Heather Ashton.
|
UNIVERSITY OF  Neurology, 
Professor
© Copyright 1999-2003,
Professor C H Ashton, UNIVERSITY OF NEWCASTLE School of Neurosciences Division of Psychiatry The Royal Victoria Infirmary Queen Victoria Road Newcastle upon Tyne NE1 4LP |
BENZODIAZEPINERNE: HVAD DE GØR I KROPPEN
Tabel 1: BENZODIAZEPINER OG BESLÆGTEDE STOFFER
Terapeutiske virkninger af benzodiazepiner
Tabel 2: TERAPEUTISKE VIRKNINGER AF BENZODIAZEPINER
Uheldige virkninger af benzodiazepiner
Paradoksale ophidsende virkninger
Depression, følelsesmæssig sløvhed
Uheldige virkninger ved graviditet
Afhængighed af terapeutiske doser
Rekreativt benzodiazepinmisbrug
Social-økonomiske omkostninger ved langtidsbrug af benzodiazepiner
Tabel 3: Nogle social-økonomiske omkostninger ved langtidsbrug af benzodiazepiner
Følgende læsning foreslås af oversætteren
Professor dr. med. Heather Ashton, FRCP
I tolv år (1982-1994) havde jeg en benzodiazepinnedtrapningsklinik for mennesker, som ønskede at stoppe med at tage deres beroligende piller og sovepiller. Meget af hvad jeg ved, har jeg lært af disse brave og langtidslidende mænd og kvinder. Ved at lytte til historier fra over 300 "patienter" og ved tæt at følge deres fremskridt (uge for uge og sommetider dag for dag), lærte jeg gradvist hvad langtidsbrug af benzodiazepiner og den efterfølgende nedtrapning medfører.
De fleste, som kom til klinikken, havde taget benzodiazepiner udskrevet af deres læge i mange år, sommetider i over 20 år. De ønskede at holde op, fordi de ikke havde det godt. De var klar over, at medicinen, som var effektiv i starten, nu gjorde dem syge. De havde mange symptomer, både fysiske og psykiske. Nogle var deprimerede og/eller angste, nogle havde "irriteret tyktarm" eller klagede over hjerte eller nervemæssige problemer. Mange havde været på hospital og gennemgået alle mulige mave-tarm undersøgelser samt kardiologiske eller neurologiske undersøgelser (næsten altid med negativt resultat). Et antal havde (fejlagtigt) fået at vide at de led af multisclerose. Adskillige havde mistet deres jobs på grund af den vedvarende sygdom.
Disse patienters oplevelser er senere blevet bekræftet af flere undersøgelser og af tusindvis af patienter, som deltager i støttegrupper for brugere af beroligende midler i England og andre dele af Europa, og af enkelte som forgæves har søgt hjælp i USA. Det interessante er, at det er patienterne selv, og ikke lægeverdenen, som var de første til at erkende at langtidsbrug af benzodiazepiner kan skabe problemer.
Nogle læsere kan gå direkte til kapitlet om benzodiazepinnedtrapning (kapitel II). Imidlertid bør de, som ønsker at forstå abstinenssymptomerne og teknikkerne (og derfor bedre vil være i stand til at klare nedtrapningen), først sætte sig ind i hvad benzodiazepinerne gør ved kroppen, hvordan de virker, hvordan kroppen tilpasser sig vedvarende brug, og hvorfor abstinenserne kommer. Disse emner omtales i dette kapitel.
Der findes et stort antal benzodiazepiner (tabel 1). Der er stor forskel i styrken på de forskellige benzodiazepiner, så de ens doser kan i milligram (mg) variere så meget som 20 gange. For eksempel er 0,5 milligram (mg) Alprazolam omtrent det samme som 10mg Diazepam (Valium, Stesolid). Derfor vil en person, som tager 6mg Alprazolam dagligt - en dosis som ikke er ualmindelig i USA - tage hvad der svarer til omkring 120mg Diazepam, hvilket er en meget høj dosis. Disse forskelle i dosis er ikke altid blevet anerkendt af lægerne, og nogle er ikke enige i den her viste sammenligning. Ikke desto mindre har personer på stærke benzodiazepiner som Alprazolam, Lorazepam eller Clonazepam en tendens til at bruge relativt store doser. Denne forskel i styrke er vigtig, når der skiftes fra et benzodiazepin til et andet - for eksempel, når der skiftes til Diazepam under nedtrapningen, som beskrevet i det næste kapitel.
Benzodiazepinerne adskiller sig også markant fra hinanden i den hastighed hvormed de omdannes (i leveren) og udskilles fra kroppen (i urinen) (se tabel 1 side 11). For eksempel er halveringstiden (den tid det tager for koncentrationen i blodet at falde til halvdelen af begyndelsesniveauet efter en enkelt dosis) for Triazolam kun 2-5 timer, mens halveringstiden for Diazepam er 20-100 timer og det aktive nedbrydningsprodukt (metabolit) fra Diazepam (Desmethyldiazepam) er 36-200 timer. Dette betyder, at halvdelen af de aktive produkter fra Diazepam'et stadig er i blodbanerne i op til 200 timer efter indtagelse af en enkelt dosis. Det er klart at med en gentagen daglig dosis kan der hobe sig høje koncentrationer op i kroppen (især i fedtvævet). Som tabel 1 side 11 viser, er der en betragtelig variation fra person til person i den hastighed, hvormed de omdanner benzodiazepinet.
Tabel 1: BENZODIAZEPINER OG BESLÆGTEDE STOFFER
| Benzodiazepin | Halveringstid (timer)1 [aktiv metabolit] | Markedsføring2 | Omtrentlig tilsvarende oral dosis (mg)3 |
|---|---|---|---|
| Alprazolam (Alprox, Tafil) | 6-12 | a | 0,5 mg |
| Bromazepam (Bromam, Lexotan) | 10-20 | a | 5-6 mg |
| Chlordiazepoxid (Klopoxid, Risolid) | 5-30 [36-200] | a | 25 mg |
| Clobazam (Frisium) | 12-60 | a(,e) | 20 mg |
| Clonazepam (Rivotril) | 18-50 | a,e | 0,5 mg |
| Diazepam (Apozepam, Hexalid, Stesolid, Valaxona, Valium) | 20-100 [36-200] | a | 10 mg |
| Flunitrazepam (Flunipam, Rohypnol, Ronal) | 18-26 [36-200] | h | 1 mg |
| Lorazepam (Lorabenz, Temesta) | 10-20 | a | 1 mg |
| Lormetazepam (Pronoctan) | 10-12 | h | 1-2 mg |
| Nitrazepam (Apodorm, Dumolid, Mogadon, Pacisyn) | 15-38 | h | 10 mg |
| Oxazepam (Alopam, Oxabenz, Oxapax) | 4-15 | a | 20 mg |
| Triazolam (Halcion, Rilamir) | 2 | h | 0,5 mg |
| Cyclopyrroloner med tilsvarende virkninger4 | Halveringstid (timer)1[aktiv metabolit] | Markedsføring² | Omtrentlig tilsvarende oral dosis (mg)³ |
| Zaleplon (Sonata) | 2 | h | 20 mg |
| Zolpidem (Stilnoct) | 2 | h | 20 mg |
| Zopiclone (Imovane) | 5-6 | h | 15 mg |
Sammenligning af styrker
Omregning til diazepam
Hastigheden hvormed benzodiazepinet udskilles er klart vigtig i vurderingen af varigheden af dets virkning. Imidlertid er varigheden af den tilsyneladende virkning betragteligt mindre end halveringstiden. For de fleste benzodiazepiners vedkommende klinger virkningen af efter få timer. Ikke desto mindre fortsætter medicinen med at udøve sine sære virkninger lige så længe den findes i kroppen. Disse virkninger kan blive åbenbare ved fortsat brug eller optræde som abstinenser, når dosis reduceres, eller der ophøres med medicinen.
Bortset fra deres styrke, udskillelseshastighed og varighed af deres virkning, så er virkningen omtrent ens for alle benzodiazepiner. Dette gælder uanset om de sælges som angstdæmpende, som sovemedicin eller som krampehæmmende (se tabel 1). Alle benzodiazepiner udøver fem overordnede virkninger når de bruges terapeutisk: Angstdæmpende, søvnfremkaldende, muskelafslappende, krampehæmmende og forringer hukommelsen. (Se tabel 2).
Disse virkninger, som de forskellige benzodiazepiner giver med ganske små forskelle, har nogle nyttige medicinske egenskaber. Få mediciner kan konkurrere med dem i effektivitet, hurtig virkning og lav akut giftighed. Til korttidsbrug kan benzodiazepiner være værdifulde, i en lang række kliniske tilfælde sommetider livsreddende som vist i tabel 2 side 13. Næsten alle bagdelene ved benzodiazepiner hidrører fra langtidsbrug (regelmæssigt mere end få uger). I 1988 anbefalede The UK Committee on Safety of Medicines (Sundhedsstyrelsen /red) at benzodiazepiner almindeligvis skulle indskrænkes til korttidsbrug (kun 2-4 uger).
Tabel 2: TERAPEUTISKE VIRKNINGER AF BENZODIAZEPINER
| Virkning | Klinisk brug |
|---|---|
| Anxiolytisk - Lindring af angst | Angst eller panikforstyrrelser, fobier |
| Hypnotisk - Fremkaldelse af søvn | Søvnløshed |
| Myorelaksant - Muskelafslappelse | Muskelsammentrækninger, spastiske forstyrrelser |
| Antikonvulsant - Krampehæmmende | Egnet ved medicinforgiftninger, og ved visse former for epilepsi. |
| Amnesi - Nedsættelse af korttidshukommelsen | Præmedicinering før operationer, beroligelse før mindre kirurgiske indgreb. |
Enhver, som har kæmpet med at komme af med deres benzodiazepiner, er klar over at medicinen har dybtgående virkninger på sjæl og krop udover de terapeutiske virkninger. Direkte eller indirekte kan benzodiazepiner faktisk påvirke enhver hjernefunktion. For dem som er interesserede i at vide hvorfor, følger en kort beskrivelse af de mekanismer som sætter benzodiazepinerne i stand til at udøve deres omfattende virkninger.
Alle benzodiazepiner virker ved at forstærke virkningen af et naturligt kemisk stof i hjernen, GABA (gamma-aminobutyric acid). GABA er en neurotransmitter, et middel som overfører meddelelser fra den ene hjernecelle til den anden. Den meddelelse GABA overfører, er en hæmmende meddelelse: Den fortæller neuronerne at de skal dæmpe sig ned eller helt holde op med at affyre impulser. Eftersom 40% af alle neuroner i hjernen reagerer på GABA, betyder det at GABA har en generelt beroligende indflydelse på hjernen: Det er på en måde kroppens naturlige sovemiddel og beroligende middel. Denne naturlige virkning af GABA forøges af benzodiazepiner, som dermed udøver en ekstra (ofte overdreven) hæmmende indflydelse på neuronerne (figur 1).
Figur 1. Tegning af virkningen af det naturlige GABA (gamma-aminobutyric acid) og benzodiazepiner på en nervecelle (neuron) i hjernen.
1,2) Nerveimpulsen forårsager udløsning af GABA fra lagersteder i neuron 1
3) GABA udløst i rummet mellem neuroner
4) GABA reagerer med receptorer på neuron 2; virkningen tillader klorid ioner (Cl-) at trænge ind i neuronet.
5) Denne virkning forhindrer nerveimpulsens yderligere fremtrængen
6,7) Benzodiazepiner reagerer med forstærkerstedet på GABA receptorer
8) Denne virkning forstærker den hæmmende virkning af GABA; den igangværende nerveimpuls kan blive fuldstændig blokeret.
Måden GABA sender sin hæmmende besked på, foregår med en kløgtig elektronisk indretning. Dens indvirken på særlige steder (GABA-receptorer) på ydersiden af modtagerneuronet åbner en kanal, som tillader negativt ladede partikler (klorid-ioner) at passere ind i neuronet. Disse negative ioner "overoplader" neuronet og gør det dermed mindre følsomt overfor de andre neurotransmittere, som normalt pirrer det. Benzodiazepinerne reagerer også på deres egne særlige steder (benzodiazepinreceptorer) beliggende på GABA-receptoren. Tilstedeværelsen af et benzodiazepin på dette sted fungerer som en forstærker af GABA-virkningen, hvilket tillader flere klorid-ioner at trænge ind i neuronet og gør det endnu mere modstandsdygtigt overfor pirring. Der er ganske små forskelle i de forskellige typer benzodiazepinreceptores reaktioner. Én subtype (alfa 1) er ansvarlig for den beroligende virkning, andre (alfa 2) for den angstdæmpende virkning, og både alfa 1 og alfa 2 samt alfa 5 for den krampehæmmende virkning. Alle benzodiazepiner påvirker i større eller mindre grad alle disse subtyper og alle øger GABA-aktiviteten i hjernen.
Som en konsekvens af forstærkningen af GABA's hæmmende aktivitet forårsaget af benzodiazepin, nedsættes hjernens afgivelse af ophidsende neurotransmittere, herunder Noradrenalin, Serotonin, Acetylcholin og Dopamin. Sådanne ophidsende neurotransmittere er nødvendige for normal vågenhed, hukommelse, muskeltonus og koordination, følelsesmæssige reaktioner, endokrine kirtelsekretioner, hjerterytme og blodtryk og en vifte af andre funktioner, som alle kan påvirkes af benzodiazepiner. Andre benzodiazepinreceptorer, som ikke har forbindelse til GABA, findes i nyrerne, tyktarmen, blodcellerne og binyrebarken og disse kan også påvirkes af visse benzodiazepiner. Disse direkte og indirekte virkninger er ansvarlige for de velkendte ubehagelige virkninger af behandling med benzodiazepiner.
Sløvhed (oversedation) er en dosisrelateret forøgelse af den søvnfremkaldende/beroligende virkning af benzodiazepiner. Symptomerne er døsighed, dårlig koncentration, manglende koordination, muskelsvaghed, svimmelhed og forvirring. Når benzodiazepiner tages til natten som sovemedicin, kan den beroligende virkning fortsætte den følgende dag som "tømmermænd", især med langsomt nedbrydelige præparater (tabel 1). Imidlertid udvikler tolerancen overfor den beroligende virkning sig i løbet af en uge eller to og nervøse patienter, som tager benzodiazepiner i dagens løb, klager sjældent over søvnighed skønt finbedømmelse og visse hukommelsesfunktioner kan være påvirkede.
Overberoligelsen varer længere og er mere udtalt hos ældre og kan forårsage fald og knoglebrud. Akutte forvirringstilstande er forekommet hos ældre selv med små doser benzodiazepin. Overberoligelse fra benzodiazepiner giver anledning til ulykker i hjemmet og på arbejde og undersøgelser i mange lande har vist en klar forbindelse mellem brug af benzodiazepiner og risikoen for alvorlige trafikulykker. Folk der tager benzodiazepiner bør advares om risikoen ved bilkørsel og ved maskinbetjening.
Benzodiazepiner har afhængighedsskabende virkninger sammen med andre beroligende mediciner, herunder andre sovemidler, visse antidepressiva (f.eks. Amitriptylin [Saroten®], Doxepin [Sinequan®]), eller neuroleptika (f.eks. Prochlorperazin [Stemetil®], Trifluoperazine [Stelazine]), antikrampemidler (antiepileptika) (f.eks. Phenobarbital, Phenytoin [Fenytoin], Carbamazepin [Nordotol®, Tegretol®]), beroligende antihistaminer (f.eks. Diphenhydramin [Benadryl], Promethazin [Phenergan®]), opiater (heroin, morfin, meperidin) (ikke alle de nævnte midler findes i Danmark /red), og vigtigst, alkohol. Patienter som tager benzodiazepiner bør advares om disse interaktioner. Hvis beroligende midler tages i overdosis, kan benzodiazepiner øge risikoen for fatale følger.
Benzodiazepiner har længe været kendt for at kunne forårsage hukommelsestab, en virkning som udnyttes, når medicinen gives forud for større eller mindre operationer. Tab af hukommelse for ubehagelige oplevelser er en velkommen virkning i disse tilfælde. Til dette formål gives ret store enkeltdoser af et korttidsvirkende benzodiazepin (f.eks. Midazolam), og de kan gives intravenøst.
Doser af benzodiazepin indtaget igennem munden i dosisområdet til brug mod søvnløshed eller angst kan også forårsage dårlig hukommelse. Tilegnelsen af ny viden bliver utilstrækkelig, delvist på grund af manglende koncentration og opmærksomhed. Endvidere forårsager medicinen en specifik mangel i "episodisk" hukommelse, dvs. erindringen om nylige hændelser, de omstændigheder hvorunder de indtraf, og deres tidsmæssige sammenhæng. I modsætning hertil er andre hukommelsesfunktioner (hukommelse for ord, evnen til at huske et telefonnummer i kort tid, og genkaldelsen af gamle minder) ikke forringet. Forringelsen af episodisk hukommelse kan lejlighedsvis føre til hukommelsestab eller "blackouts". Det hævdes at sådanne hukommelseshuller i nogle tilfælde er ansvarlige for uhensigtsmæssig adfærd som f.eks. butikstyveri.
Benzodiazepiner udskrives ofte imod akut stress. I starten kan de skabe lettelse fra en stærkt belastende katastrofeoplevelse, men hvis det bruges i mere end nogle få dage, kan det forhindre den normale psykologiske bearbejdning af et traume. I tilfælde af mere eller mindre smertelige tab kan de hæmme sorgbearbejdningen, som derfor kan være uforløst i mange år. Ved andre angsttilstande, inklusive panikforstyrrelser og agorafobi (angst for åbne pladser), kan benzodiazepiner hæmme indlæringen af alternative stress-håndterings metoder inklusive kognitiv adfærdsterapi.
Benzodiazepiner kan undertiden forårsage paradoksal uro med stærk angst, søvnløshed, natlige mareridt, hallucinationer før søvnens indtræden, irritabilitet, hyperaktiv eller aggressiv adfærd og forværring af epileptiske anfald. Der er rapporteret om vredesudbrud og voldelig adfærd herunder overfald (og endda mord), især efter intravenøs indgivelse, men også efter indtagelse igennem munden. Mindre dramatiske stigninger i irritabilitet og stridslyst er meget mere almindelige og bemærkes ofte af patienterne eller deres familie. Reaktionerne minder om dem fremkaldt af alkohol. De findes oftest hos angste og aggressive personer, børn og ældre. Det kan skyldes udløsningen eller hæmningen af adfærdsmæssige tilbøjeligheder som normalt undertrykkes af social selvbeherskelse. Tilfælde af børnemishandling, hustruvold og overgreb imod ældre er blevet sat i forbindelse med benzodiazepiner.
Langtidsbrugere af benzodiazepiner er ligesom alkoholikere og barbituratafhængige patienter ofte deprimerede, og depressionen kommer først efter længere tids brug af benzodiazepiner. Benzodiazepiner kan både forårsage og forværre depression, formentlig ved at reducere hjernens afgivelse af neurotransmittere, såsom Serotonin og Noradrenalin. Imidlertid optræder angst og depression ofte samtidig, og benzodiazepiner udskrives ofte imod en blanding af angst og depression. Sommetider synes medicinen at fremskynde selvmordstendenser hos disse patienter. Af de første 50 patienter på min nedtrapningsklinik (rapporteret i 1987), havde ti, mens de havde et kronisk forbrug af benzodiazepiner, taget en overdosis medicin, der krævede hospitalsindlæggelse. Kun to af disse led af depression, før de fik ordineret benzodiazepiner. Depressionen lettede hos disse patienter efter benzodiazepinnedtrapning og ingen tog herefter nogen overdosis i den efterfølgende 10 måneders til 3,5 års opfølgningsperiode efter nedtrapningen. I 1988 anbefalede "The Committee on Safety of Medicines in the UK" (Den engelske Sundhedsstyrelse /red) at benzodiazepiner ikke bør anvendes til behandling af depression eller angst i forbindelse med depression. Disse patienter kunne blive tilskyndet til selvmord.
"Følelsesmæssig bedøvelse", manglende evne til at føle glæde eller sorg, er en ofte hørt beklagelse fra langtidsbrugere af benzodiazepiner. Sådan følelsesmæssig sløvhed skyldes formentlig den hæmmende virkning af benzodiazepinerne på de emotionelle (følelsesmæssige) centre i hjernen. Tidligere langtidsbrugere af benzodiazepiner fortryder ofte bitterligt deres manglende følelsesmæssige reaktioner overfor familiemedlemmer, børn og ægtefælle, i den periode de tog medicinen. Kronisk brug af benzodiazepin kan endda forårsage husspektakler og skilsmisser.
Ældre mennesker er mere følsomme end unge overfor benzodiazepinernes neddæmpende virkning på centralnervesystemet. Benzodiazepiner kan forårsage konfusion, søvngængeri, hukommelsestab, svimmelhed, give tømmermænd og pseudodemens (undertiden fejlagtigt kaldet Alzheimers sygdom) hos ældre og bør undgås hvis det overhovedet er muligt. Den øgede følsomhed hos ældre mennesker skyldes delvist, at de nedbryder medicinen mindre effektivt end unge mennesker, så medicinen virker i længere tid og der sker en større ophobning ved normal brug. Desuden er den neddæmpende virkning hos ældre større ved samme koncentration i blodet, muligvis fordi de har færre hjerneceller og mindre reservekapacitet i hjernen end unge mennesker.
Af disse grunde tilrådes det almindeligvis at dosen til ældre er det halve i forhold til unge og at de (ligesom for unge) kun bør anvendes i 2 uger. Desuden tolereres benzodiazepiner uden aktive nedbrydningsprodukter (metabolitter), f.eks. Oxazepam og Temazepam, bedre end dem med langsomt nedbrydelige metabolitter (f.eks. Chlordiazepoxid og Nitrazepam). Styrkeforholdet mellem de forskellige benzodiazepiner er omtrent det samme for ældre som for unge (Se tabel 1).
Benzodiazepiner kan passere moderkagen. Tages de regelmæssigt af kvinden i den sene graviditet kan de forårsage fødselskomplikationer selv i terapeutiske doser. Fosteret og spædbarnet omsætter benzodiazepinerne meget langsomt og betydelige koncentrationer kan forefindes i barnet i op til to uger efter fødslen, og medføre "slaskebarnsyndromet" med slappe muskler, sløvhed, og manglende evne til at sutte. Abstinenssymptomer kan optræde omkring to uger efter med overophidselse, kolik og spisevanskeligheder.
Benzodiazepiner i terapeutiske doser har tilsyneladende lille risiko for at forårsage større medfødte defekter. Imidlertid kan kronisk brug hos moderen skade fosterets udvikling og forsinke udviklingen af hjernen. Der er stigende bekymring for at sådanne børn senere i livet vil være mere udsatte for at få mangelsygdomme, hyperaktivitet, indlæringsvanskeligheder og en vifte af autistiske (autistisk = psykisk isoleret) forstyrrelser.
Der udvikles tolerance overfor mange af benzodiazepinernes virkninger ved regelmæssig brug. Det vil sige, at den oprindelige dosis får mindre og mindre virkning og en højere dosis er nødvendig for at opnå den oprindelige virkning. Dette har ofte fået lægerne til at øge dosis på deres recepter eller at tilføje et andet benzodiazepin således, at patienten fik to benzodiazepiner samtidig.
Tolerancen overfor de forskellige virkninger af benzodiazepiner udvikles imidlertid med forskellige hastigheder og i forskellige grader. Tolerance overfor den søvnfremkaldende virkning udvikles hurtigt, og søvnundersøgelser har vist, at søvnmønstrene, herunder den dybe søvn (langsomme hjernebølger) og drømme (som oprindelig blev undertrykt af benzodiazepiner), vender tilbage til tilstanden før behandlingen efter få uger med regelmæssig brug af benzodiazepiner. Tilsvarende vil dagtidsbrugere efter nogle få dage ikke længere føle sig søvnige.
Tolerance overfor den angstdæmpende virkning udvikles langsommere, og der er kun ringe bevis for, at benzodiazepinerne bevarer deres effektivitet overfor angst efter få måneder. Faktisk kan lang tids brug af benzodiazepiner forværre angstforstyrrelser. Mange patienter oplever, at angstsymptomerne gradvis stiger i årenes løb på trods af fortsat indtagelse af benzodiazepiner, og panikanfald og agorafobi kan optræde for første gang efter års vedvarende forbrug. Denne forværring af symptomerne efter langtidsbrug af benzodiazepiner er formentlig årsag til udviklingen af tolerance overfor den angstdæmpende virkning, sådan at "abstinens"symptomer opstår selv ved konstant tilstedeværelse af medicinen. Imidlertid behøver tolerancen ikke at være fuldstændig og regelmæssige brugere kan sommetider fortælle om en fortsat virkning, hvilket delvist kan have sin årsag i undertrykkelse af abstinenser. Ikke desto mindre forsvinder disse symptomer gradvist efter gennemført nedtrapning og ophør med benzodiazepiner. Blandt de første 50 patienter på min klinik, blev 10 agorafobiske for første gang, mens de tog benzodiazepiner. Agorafobien mindskedes dramatisk indenfor det første efter ophøret, selv hos patienter som havde været bundet til hjemmet, og ingen var belastet med agorafobi i opfølgningsperioden (10 måneder til 3,5 år efter ophøret).
Toleranceudviklingen ved antiepileptisk behandling gør dem almindeligvis uegnede til langtidsbrug imod epilepsi. Tolerance overfor den motoriske virkning kan udvikles i bemærkelsesværdig høj grad, så folk skal have meget høje doser for at kunne køre på cykel eller spille bold. Imidlertid forekommer der tilsyneladende ikke toleranceudvikling overfor indvirkningerne på hukommelse og erkendelse. Mange undersøgelser viser, at disse funktioner forbliver påvirkede hos kroniske brugere - de kommer sig langsomt efter ophør, men undertiden dog ikke helt.
Tolerance er et fænomen som udvikles hos mange kroniske brugere af stoffer (herunder alkohol, heroin, morfin og hash). Kroppen reagerer på den konstante tilstedeværelse af stoffet med en række tilpasninger i forsøg på at bekæmpe virkningen af stoffet. I tilfældet med benzodiazepiner sker der kompensatoriske ændringer i GABA- og benzodiazepinreceptorerne, som bliver mindre påvirkelige, hvorved den hæmmende virkning af GABA og benzodiazepiner nedsættes. På samme tid sker der ændringer i det sekundære system, som kontrolleres af GABA, således at aktiviteten af de pirrende neurotransmittere er tilbøjelig til at blive reetableret. Tolerance overfor de forskellige virkninger af benzodiazepiner kan variere fra individ til individ - formentlig som følge af forskelle i indre neurologiske og kemiske sammensætninger som afspejles i personlighedens karakteristika og i modtageligheden overfor stress.
Benzodiazepiner er potentielt stærkt afhængighedsskabende stoffer: Psykisk og fysisk afhængighed kan udvikles i løbet af få uger eller måneder med regelmæssig eller gentagen brug. Der er adskillige sammenfaldende typer af benzodiazepinafhængighed.
Folk der er blevet afhængige af terapeutiske doser af benzodiazepin har almindeligvis flere af følgende karakteristika:
Antallet af mennesker, som tager lægeordinerede benzodiazepiner verden over, er enormt. I USA i 1990 fortalte f.eks. 11 procent af et større antal mennesker, at de havde taget benzodiazepiner i det foregående år. Omkring 2 procent af den voksne befolkning i USA (omkring 4 millioner mennesker) synes at have taget ordinerede sovemidler eller beroligende midler af benzodiazepintypen regelmæssigt i 5 til 10 år eller mere. Tilsvarende tal findes for England, over det meste af Europa og i visse asiatiske lande. Et stort antal af disse langtidsbrugere må, i det mindste til en vis grad, være afhængige. Mange undersøgelser har imidlertid vist at 50-100 procent af langtidsbrugerne har vanskeligheder med at ophøre med benzodiazepinerne på grund af abstinenssymptomer.
Et mindretal af patienter, som begynder med ordineret benzodiazepin, kræver større og større doser. Først overtaler de måske deres læge til at optrappe størrelsen af den udskrevne mængde, men når de kommer til en grænse, som den enkelte læge ikke vil overskride, kontakter de andre læger eller hospitaler for at få yderligere forsyninger, som de selv ordinerer. Sommetider kombinerer denne gruppe benzodiazepinmisbruget med et omfattende alkoholforbrug. Patienter i denne gruppe er meget angste, deprimerede og kan have personlige vanskeligheder. De har en fortid med misbrug af andre midler eller alkohol. De bruger typisk ikke ulovlige stoffer, men kan skaffe sig benzodiazepinerne på gaden, hvis andre muligheder ikke findes.
Rekreativ brug af benzodiazepiner er et stigende problem. En stor del (30-90 procent) af blandingsmisbrugerne verden over bruger også benzodiazepiner. De bruges i denne sammenhæng for at øge "kick'et" fra ulovlige stoffer, især opiater, og for at lette abstinenssymptomerne fra misbrug af andre stoffer (opiater, barbuturater, kokain, amfetamin og alkohol). Folk som har fået benzodiazepiner under alkoholafgiftning bliver sommetider afhængige af benzodiazepiner og kan misbruge ulovligt anskaffede benzodiazepiner eller falde tilbage til alkoholforbrug. Lejlighedsvis bruges høje doser af benzodiazepiner for at opnå en rus.
Rekreativ brug af Diazepam, Alprazolam, Lorazepam, Temazepam, Triazolam, Flunitrazepam og andre benzodiazepiner sker i mange forskellige lande. Almindeligvis tages stoffet igennem munden, ofte i doser meget højere end de terapeutiske (f.eks. 100mg Diazepam eller tilsvarende dagligt), men nogle brugere indsprøjter benzodiazepinerne intravenøst. Disse højdosisbrugere udvikler en høj grad af tolerance overfor benzodiazepiner, og skønt de kun tager stoffet med mellemrum, bliver nogle afhængige.
Det nuværende antal af rekreative brugere er måske relativt lille, måske en tiendedel af langtidsbrugerne på terapeutisk dosis, men sandsynligvis i størrelsesordenen hundredetusinde i USA og Vesteuropa, og tallet synes at stige. Det er nedslående at tænke på, at den lægelige overudskrivning af benzodiazepiner har resulteret i deres tilstedeværelse i mange hjem, har gjort dem lettilgængelige og har utvivlsomt bidraget til deres entré på det illegale stofmarked. Nogle brugere får deres stof på ulovlig måde med forfalskede recepter, tyveri fra apoteker eller ved illegale importer.
De social-økonomiske omkostninger ved det nuværende høje niveau af langtidsbrug af benzodiazepiner er betragteligt, skønt det er vanskeligt at sætte tal på. Det meste er beskrevet ovenfor og sammenfattet i tabel 3. Konsekvenserne kunne mindskes, hvis udskrivningerne til langtidsbrugere af benzodiazepiner blev reduceret. Alligevel fortsætter mange læger med at udskrive benzodiazepiner og patienter, der ønsker nedtrapning, får kun beskeden rådgivning eller støtte om, hvordan de skal gøre det. Det følgende kapitel giver praktiske oplysninger om nedtrapning, som forhåbentlig vil blive brugt af både langtidsbrugere af benzodiazepiner og deres læger.
Tabel 3: Nogle social-økonomiske omkostninger ved langtidsbrug af benzodiazepiner
|
Medicinsk forskningsinformation fra en nedtrapningsklinik for benzodiazepiner
Af professor dr. med. C HEATHER ASHTON, FRCP
Fremgangsmåde ved nedtrapning af benzodiazepiner
Oversættelse: Steen Jarbøel